核技术利用建设项目环境影响登记表.docVIP

核技术利用建设项目 （项目名称） 环境影响登记表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通迅地址： 邮政编码： 联 系 人： 电子邮箱： 联系电话： 表1 项目基本情况 建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 新建 □ 改建 □ 扩建 □ 其它 占地面积（m2） 应用类型 放射源 □ 销售 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 □ 使用 □ Ⅳ类 □ Ⅴ类 射线装置 □ 生产 □ 销售 □ 使用 □ Ⅲ类 其它 项目概述（说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况，附项目所在地的区域图、项目的周边关系国；改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况，附原有项目的许可证等文件。） 表2 放射源 序号 核素名称 总活度（Bq）/ 活度（Bq）×枚数 类别 活动种类 用途 使用场所名称 贮存方式与地点 备注 注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中