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　申报系列： 　 专业技术资格申报表 学　校　名　称 姓 　　　　名 所　在　学　院 （系、部、所）　　　　　　　　 现专业技术资格 　 申报 专业 资格 广东省人事厅 　　　　　　　　制 广东省教育厅 填表说明 （一）本表适用于在高等学校从事教学、科研、实验技术、图书资料等专业技术人员申报评审专业技术资格之用。 （二）本表打印或用钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如填写内容较多可加附页。字体大小及表格页边距等不要随意调整，空白页也不要删除。 （三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。 （四）市属或归行业主管的院校须经主管单位人事部门签署意见。 （五）申报人所在单位的人事职改部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。 （六）本表纸张规格为A4，双面印制。 （七）表内有本人签名的须亲笔填写，不得打印。 姓名 性 别 民 族 政治面貌 相 片 籍贯 出生 年月 参加工作时间 身份证号码 申报何专业 技术资格 专业 资格 以何资历申报高一级资格 何时何地何专业评委会评定何专业技术资格 教师资格证号码 有无同时申报其他系列(专业)资格及其名称 参加何学术 团体任何职 最高学历（学位） 现行政职务及任职时间 现从事何专业 技术工作 申报人联系电话 （办公、手机） 学历学位教育情况 起止年月 毕业院校 所学专业 学制（年） 学历 (学位) 办学形式 主要工作经历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位任何职 证明人 职称外语考试 是否属政策倾斜范围 及原因 成绩 语种、类别 级别 成绩通知编号 考试时间 计算机应用能力考试 是否属政策倾斜范围及原因 本人按政策规定需完成至少（ 　　 ）个计算机应用能力模块考试 证书编号： 考试模块（合格科目名称） 通过时间 说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。 获现资格国内外进修情况 起止时间 国别、省别、单位 内容 学时 获现资格以来参加继续教育情况 起止时间 地 点 学时 培训单位 主要内容 本人总结 （获现资格以来思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名） 年 月 日 获现资格以来完成教学工作情况 课程类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 课 专 业 基 础 课 获现资格以来完成教学工作情况 课程类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 基 础 课 其 他 获现资格以来累计授课学时数： 普通教育类年均学时数：　　　 成人教育类年均学时数： 班 主 任 工 作 或 社 会 实 践 情 况 指 导 研 究 生 或 青 年 教 师 情 况 参 加 实 验 室 建 设 情 况 获现资格以来承担过何专业技术工作 起止年月 项目（任务）内容 本人所起的作用