彰化县特殊教育资源中心测验工具借用申请表-彰化县政府教育处云端.docVIP

彰化縣特殊教育資源中心 測驗工具借用申請表 借用單位（學校） 部門（科/處/室） 聯絡人 聯絡電話 預定借用日期 年 月 日 預定歸還（2週） 年 月 日 借用地點 □北彰 泰和國小特教中心 □南彰 永靖國小特教中心 借用測驗項目名稱 數量 指導手冊 測驗題本 答案紙 其他 備註 (學生就讀年級) 歸還（Date） 用途說明及需附證明文件 1、鑑定診斷：□學智障鑑定　□非學智障鑑定　□其他鑑定　（特定工具需附施測證照）2、研　　習：（研習名稱）、（講師）、（檢附研習計畫）3、教　　學：（課程名稱）、（教師）、（檢附課程大綱）4、研　　究：（研究名稱）、（指導教授）、（檢附簡明研究計畫及工具使用目的並由教授簽名A4一頁） 借用單位章 借用人簽章 經手人簽章 實際借用日 （本縣學校請蓋特推會圓戳章） 劉琮閔 歸還人簽章 簽收人簽章 實際歸還日 特殊紀錄 本人（單位）向貴單位借用測驗工具，承諾遵守以下規定： 僅限於測驗工具申請表用途說明所載情形下使用。 除測驗工具申請表載明之施測對象外，不對其他任何人使用。 對測驗內容嚴加保密，不複製或蓄意散布本測驗。 除有權得知個案測驗資料人士外，不對他人透露測驗結果。 以專業態度及方法妥善保管測驗工具，並按時歸還，不得遺失。 不在商業環境下或公共場合中使用，不得作為商業用途謀取利潤。 不得以郵寄或托運方式進行測驗工具之借用及歸還。 遵守其他測驗專業倫理。 如違反上述規定，除喪失借用資格外，並請所屬單位查明責任議處，若發生民法、刑法或行政法之爭訟，一概由本人（單位）自行負責。 ※ 測驗工具借用注意事項： (免印出) 2014.02 一、初篩工具與正式測驗工具請盡量分二次借用，以免正式工具借用期太長，影響他校借用時程。 二、建議各校先排訂鑑定學生施測日期後，才能確定實際借用日期，減少施測日期不確定，不斷延長續借時間。 三、智力測驗工具單次借用套數限制規則如下： 施測學生數 可借用W4套數 一週內歸還套數 10人以下 1 2 10人以上 2 3 四、借用測驗工具不用發文至教育處，但請務必於預計借用前七日來電（或利用電子郵件 jhc.set@）預約借用時間，不僅為了減少您現場久候之時間，業務單位還需先確認是否有足夠之工具提供借用。 五、學、智障類借用工具及範例如下： 　　（一）三項初篩工具（上學期需降低一年段施測）：　　中文年級認字量表、基礎數學、閱讀理解篩選測驗（102學年度修正為國民中學閱讀推理測驗、國民小學二~六年級閱讀理解篩選測驗） 　　（二）正式測驗工具：　　魏氏智力測驗（第四版）、國語/數學能力測驗（上學期需降低一年段施測）、修訂中華適應行為量表（或文蘭適應量表） 　　（三）填寫範例： 借用測驗項目名稱 數量 指導手冊 測驗題本 答案紙 其他 備註 (學生就讀年段/數量) 歸還（Date） 初篩 閱讀理解篩選測驗 1 5 三*2、二*3 基礎數學 1 3 二*1、三*1、四~六1 (可由研習手冊直接影印用) 中文認字量表 1 5 5 不分年級版本 正式 測驗 W4 (魏氏智力) 1 4 碼表*1 國數能力測驗 各1 4 4 三*2、二*2 ABS (適應行為) 1 3 W4FSIQ ← 73以下 填ABS 65以上 施測國數能力測驗 → 六、情緒障礙鑑定借用工具及填寫範例如下： 　　（一）工具： 　　　　1. 魏氏智力測驗→ 請先確定一年內醫院、學校是否曾做過 　　　　2. 情緒障礙量表（SAED）　　3. 診斷為ADHD →學生行為評量表（教師版/家長版）　　 不分國中小皆加做 學生適應調查表（教師版/家長版） 　　（二）填寫範例： 借用測驗項目名稱 數量 指導手冊 測驗題本 答案紙 其他 備註  歸還（Date） W4 (魏氏智力) 1 2 碼錶*1 SAED 1 2 ADHD 黃 1 1 ADHD 藍 1 1 七、心評人員公假施測之依據「彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會心理評量小組專業證照分級制度實施要點」第八條辦理，或本府教育處102年10月25日府教特字第1020332029號函第四點辦理，心評人員校內或派至他校協助進行鑑定施測期間，每施測一名學生，請惠予半天公假登記及課務排代。 八、當各校心評教師單一學期平均施測W4人數超過7人，以校內心評教師支援，若無再由特教中