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药品经营质量管理规范认证申请表 （单体药店、连锁门店） 申请单位：　　　　　　　　　（公章） 填报日期　　　　　　　年　　月　　日 受理日期：　　　　　　年　　月　　日 宜春市食品药品监督管理局制 填表说明 1、本表适用于宜春市辖区内药品经营零售企业(单体药店、连锁门店)首次申请GSP认证及换发《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》”两证”合一专项检查填报用表格。 2、报送申请书及其他申报表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 经营方式分为单体零售和零售连锁；药品零售企业经营级别划分为一、二、三级。 一级药品零售企业：经营类别为乙类非处方药。 二级药品零售企业：经营类别为非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中药饮片。 三级药品零售企业：经营类别为非处方药、处方药（禁止类药品除外）、中药饮片。 禁止类药品是指麻醉药品、放射性药品、第一类精神药品、第二类精神药品、终止妊娠药品、蛋白同化制剂、肽类激素（胰岛素除外）、药品类易制毒化学品、疫苗等国家规定的药品零售企业不得经营的药品。 限制类药品是指医疗用毒性药品、上述蛋白同化制剂和肽类激素以外其它按兴奋剂管理的药品、含麻黄碱复方制剂、生物制品、注射剂药品。 表中有“□”的选项，直接在选项后的“□”中打“√”。认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录并装订成册。 表一： 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 经营级别 一级□ 二级□ 三级□ 经营方式 开办时间 职工 人数 上年销售额(万元) 法定代表人 专业及学历 职称/执业资格 企业负责人 门店负责人（店长） 专业及学历 职称/执业资格 质量（机构）负责人 专业及学历 职称/执业资格 身份证号 专业及学历 职称/执业资格 身份证号 专业及学历 职称/执业资格 身份证号 联系电话 店长电话 企 业 基 本 情 况 表二： 食药监部门受理意见 经办人： 年　　月　　日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公示 情况 公示时间 公示时间 公示形式 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 食药监部门审批意见 审核 意见 审核人： 　 年 月 日 审批 意见 审批人：　　　　　　　 　 年　　　 月　　 日 核 准 许可证GSP证书 信息 许可证 编号 GSP证书 编号 有效期 自 年　 　月　 　 日 至：　 　 年　 　月　 　日 表三： 企业经营场所、仓储等设施设备情况表 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及仓库 营业用房面积 办公用房面积 仓库面积 备注 设施 设备 设施设备名称 规格型号 生产厂家 数量 备注 填写说明： 1、企业根据实际在用的设施、设备情况如实填写。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 表四：　　　　　　　　　　 企业负责人员、质量管理人员及从业人员情况表 填报单位：　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　　月　　日 姓名 职务或 岗位 学 历 专业 执业 资格 或职称 身份证号 体检是否 符合要求 附注: 申报GSP认证和申请换证认证材料 1、GSP认证申请表（一式二份） 2、企业《药品经营许可证》正、副本及