附件4.请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面.docVIP

附件 4. 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面 第32届全国青少年科技创新大赛 青少年科技实践活动申报书 活动名称：______________________________________________________ 活动申报者(实施小组或群体)：______________________________________ 所在学校：（全称）______________________________________ 辅导教师：______________________________________ 辅导机构：____________________________________ 活动所属学科：（请在确认的学科上划“√”） □ 物质科学（MS） □ 技术与设计（TD） □ 生命科学（LS） □ 行为与社会科学（SO） □ 地球与空间科学（ES） □AOT（其它） 活动申报类别：（请在确认的学科上划“√”） □小学生活动 □初中生活动 □高中生活动 A、活动申报者情况及活动简介 活动申报者 （实施群体或小组） 参加学生年级范围 参加人数 所在学校 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导机构 1 2 3 主要指导教师 姓名 性别 年龄 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 活动开始时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 活 动 简 介 （限500字以内） B、 申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报材料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者代表签名 指导教师代表签名 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛 C、项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1、活动申报书 份 2、活动报告____________页 3、附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”） （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）____________页 （2）项目研究活动照片____________页 （3）项目研究活动日记____________页 （4）数据光盘或软盘____________张 存储项目数据量____________MB （5）其它（请注明）____________页 D、市级组织机构审查以及推荐意见 市 级 组 织 机 构 审 查 及 推 荐 意 见 该活动在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀实践活动。我们已要求活动实施所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，申报内容属实，统一上报。 市级组织机构负责人签名 市级组织机构盖章 年 月 日 — 4 — — 1 —