冠状动脉心脏病的诊断与治疗.docVIP

冠狀動脈心臟病的診斷與治療 臺大醫院雲林分院副院長 臺大醫學院內科教授 黃瑞仁 臨床醫學上，有愈來愈多的疾病，它的症狀並不是非常明顯，甚至沒有什麼預兆或預警，一旦發生，可能會造成終生殘障(如腦中風)或危及生命(如急性心肌梗塞)。癌症，心臟血管疾病(包含腦中風)及意外傷害是現在台灣社會的主要死亡原因，其中引起心臟血管疾病最常見的動脈粥樣硬化(atherosclerosis)是一個可以預防且減少嚴重程度的病變，所謂的養生及身體保健，動脈硬化是最好的目標，一旦減少血管硬化，隨之而來的心臟血管疾病的得病機會也會大大地降低。 冠狀動脈心臟病的臨床表現及種類 任何一種疾病一定會有病患主觀上的不適(或稱為臨床症狀symptoms)或醫師在身體檢查時有發現異常(或稱為身體檢查徵象，signs)或醫師藉由一些檢查工具來發現不正常的證據，藉以診斷某一特定疾病。 狹心症，或心絞痛，是冠狀動脈心臟病的臨床表現之一種。根據病患的描述，多形容為胸口悶悶，緊縮的感覺，只有少數病患會以疼痛來形容，因此稱為心絞〝痛〞，恐怕不很恰當，容易誤導病患的警覺性。除了胸口壓迫感，病患有時描述這種感覺會擴展到下巴，手臂(尤其是左手臂)或上背部，有時也會合併冒冷汗，頭暈，全身無力或虛脫感。這些症狀的描述，在有經驗的心臟科醫師問診之下，幾乎可以強烈懷疑狹心症的存在。另外一個診斷上的重要線索是病人在活動量或熱量消耗增加的情況下(如運動時，爬山，飯後，快走，在國外冬天剷雪的情況)會產生狹心症的症狀，休息後或口含舌下硝化甘油片3至5分鐘後症狀隨即消失，那幾乎可以確定診斷。在臨床上，這種隨運動量增加引發典型狹心症的情況，稱為穩定型心絞痛，百分之九十左右的病患會有顯著的冠狀動脈狹窄(至少大於70%的心臟血管狹窄)，其餘百分之十可能由於冠狀動脈攣縮或其它較為少見的病因引起。 有些病患狹心症在很少量的運動下便能引發(如以前爬3或4?層樓才有狹心症，最近只要稍微爬樓梯便引起胸口不適)稱為不穩定型心絞痛，這是急性心肌梗塞的前兆。如果狹心症合併全身冒汗，甚至血壓下降，即使休息或口含舌下硝酸含片也無法緩解狹心症狀，那麼極可能已產生急性心肌梗塞，也就是一般人所熟知的心臟病發作。心肌梗塞最可怕的是在發病的前24小時，很容易併發致命性的心律不整，如來不及送醫，病患隨即死亡。在醫院急診處隨時可見的所謂”到院前死亡”或”到院前心跳停止”，有一部分的病因，就是心肌梗塞。如果做好”心肺復甦術”(不在本文討論之內，將另闢專文論述)，那麼極可能搶救回生命，或減少成為植物人的機會。 前述的穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛，急性心肌梗塞及心臟猝死症是冠狀動脈心臟病常見的四大類型。另外有一種情況，必須靠定期的健康檢查，或有經驗的心臟科醫師利用一些檢查工具仔細研判，才能正確診斷的〝無症狀性心臟缺氧〞，顧名思義就是病患沒有心絞痛的症狀，但一些心臟學檢查卻顯示有冠狀動脈阻塞，造成心臟血液供應量不足，進而產生心臟缺氧，如能早期診斷，儘快治療，將可降低心臟病突發的危險性。 在這裏，附帶說明一種東方人較為常見的冠狀動脈攣縮，也就是冠狀動脈本身並沒有阻塞，或阻塞程度並未到達70%，在臨床上應該不會產生狹心症，但是由於冠狀動脈血管不明原因的收縮，造成一時的心臟血液供應量不足，引起心臟缺氧，此類病患的症狀描述與典型狹心症幾乎相同也是一種胸口壓迫感，所不同的是，這些病患血管收縮多見於清晨，女性較為常見(不同於動脈硬化性疾病，男性多於女性)，而且心臟血管是自行收縮，因此運動量的增加並不會引發心絞痛的發生。所幸冠狀動脈攣縮很少會嚴重到產生心肌梗塞或心臟猝死。 在年紀大的病患或糖尿病患，由於疼痛感覺較不靈敏，冠狀動脈心臟引起心臟缺氧之外，進而引起心臟收縮功能不好，心臟擴大，肺積水等心臟衰竭的臨床表現，此時呼吸困難成為主要症狀，嚴重的病患，甚至無法平躺，必須坐著才會較為舒服，稱為端坐呼吸。呼吸困難的症狀，在活動量增加或晚上更為加重，如果合併下肢水腫，表示心臟功能受損程度已經不輕了。 有時心臟缺氧或心肌梗塞會合併心臟傳導系統的阻斷，心跳極度緩慢，造成病患一時性的昏倒，稱為昏厥現象(syncope)，嚴重者甚至會頭破血流，牙齒打斷，如不及時治療，馬上面臨生命威脅。 有些病患在發病時會感覺心跳異常明顯或亂跳等不規則心跳，稱為心悸(palpitation)。心臟節律不整會加重心臟缺氧或心臟衰竭，在臨床處置上也會更加複雜。 綜上所述，冠狀動脈心臟病(冠心症)的臨床症狀包括狹心症(心絞痛)，呼吸困難，昏厥及心