提高对血清促甲状腺素正常值范围的认识.docVIP

提高对血清促甲状腺激素正常值范围的认识 西安市中心医院核医学科（710003） 魏子坤 检测血清(thyroid stimulating hormone,TSH)水平可对甲状腺疾病的筛查、诊断、治疗效果和预后判断提供客观依据。随着TSH测定方法学的进展及对亚临床甲状腺疾病的新认识，近两年来国内外内分泌学界已经对传统的血清TSH正常值参考范围提出了新观点[1,2]。 1.血清TSH检测方法的发展简史及断代 20纪六十年代创立的TSH RIA技术是第一代TSH测定方法，其灵敏度为(1～2)mIU/L，下限值为0mIU/L，正常值范围为(0～10)mIU/L。该方法只能用于临床诊断甲减，而不能诊断甲亢和亚临床甲状腺疾病。第二代TSH测定以IRMA技术为代表，其灵敏度提高到了(0.1～0.2)mIU/L，正常值范围一般为(0.3～4.5)mIU/L，故被称为敏感的TSH（sensitive TSH，sTSH）[3]。使甲亢和亚临床甲状腺疾病的诊断率得到了显著提高，可部分取代TRH兴奋试验。但是，由于部分接受甲状腺激素抑制治疗的患者和甲状腺结节患者血清TSH水平低于IRMA法的最低检测值，该方法仍然不能满足临床需要。第三代TSH测定以免疫化学发光法（ICMA）为代表，灵敏度为(0.01～0.02)mIU/L，正常值范围一般为(0.27～4.0)mIU/L。这些方法不仅可以对亚临床甲状腺疾病明确诊断，还有助于区分甲亢患者和甲状腺功能正常病态综合征；能够精确调整TSH抑制治疗的药物剂量[2]。第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光分析（TrIFA）法为代表，灵敏度达0.001mIU/L，正常值范围一般为(0.25～4.0)mIU/L。因此，第三代和第四代技术被称为超敏感的TSH（ultrasensitive TSH，uTSH）测定方法[3]。2007年4月中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺甲状腺疾病诊治指南》（《指南》）建议选择第三代以上的测定方法[3]。 2.正确认识和使用TSH正常参考值范围 随着TSH测定技术的不断改进和发展，血清TSH的正常值参考范围也在不断变化，尤其是上限值在不断下调。然而，这些正常值范围都是基于传统的方法而制定的，近年来这种传统方法受到了质疑。因为，70％～80％的人群血清TSH水平在(0.3～2.0)mIU/L之间，97.5％的人群TSH水平小于5.0mIU/L。当排除具有甲状腺疾病家族史和个人史、甲状腺自身抗体阳性和甲状腺肿大的人群后，血清TSH的95％可信区间的上限可以进一步下降[1]。因此，国外提出了制定TSH正常值范围的指南，认为正常值应当来源于120例经过严格筛选的正常人，他们的甲状腺自身抗体阴性（包括TPOAb和TgAb），无甲状腺疾病的个人史和家族史，未触及甲状腺肿，未服用除雌激素外的药物[1]。该方法已经被国际内分泌学界公认，应当在国内采用和推广。然而，到目前为止，国内试剂厂家所提供的正常值范围仍延用老方法。而且许多医院尚未建立自己的正常值，而是使用厂家提供的正常值。 作为测定TSH的核医学或检验工作者，我们有责任首先理解新方法的含义，并且严格按照该方法制定各实验室的正常参考值范围。同时，应该向临床医师宣传这方面的知识。首先，制定TSH正常值参考范围的新方法中“排除甲状腺疾病家族史”一条，在实际操作时，其实很难完全做到。一是许多人不知晓家族史，尤其是那些家族中无明显甲亢、甲减和甲肿病人者；二是许多人的家族中，特别是直系亲属中有人携带甲状腺疾病的基因。本人可能已经携带了该基因（隐性遗传），并且已经发病，只是由于其起病隐匿，尚无明显症状而已。甲状腺疾病，尤其是自身免疫性甲状腺疾病（AITD）有遗传倾向已经被多数学者认可。三是近年来甲状腺自身抗体阴性的甲减患者在临床上越来越多。另外，新方法中“未触及甲状腺肿”一条，应当以超声（BUS）为准，因为触诊结果误差太大。其次，应该选择碘营养状况正常者，即尿碘正常者，因为碘营养状况与甲状腺功能密切相关。再次，要正确认识正常参考值范围。之所以是“参考”，就不是百分百的确诊依据，否则就会去掉“参考”二字。正常参考值范围是95％可信区间，尚有5％的人群不能被涵盖。所以，无论测定结果是否异常，均需要结合患者的临床表现全面考虑，才能诊断甲状腺疾病。因为，临床上类似甲状腺激素抵抗症患者可以出现甲亢或甲减症状，血清TSH水平也可以正常的情况很常见。最后，应当学会在正常参考值范围内解读结果。例如，一个医院的TSH正常值范围为(0.25～5.0）mIU/L，我们就不能确定一个TSH测定值为4.9mIU/L的闭经患者的甲状腺功能是正常的。该病人的TSH水平可在几个月内超过5.0mIU/L，甚至更高。临床上经常能够见到此类病人。不能看到结果在正常范围内，就告知患者结果正