工地试验室能力认定申请书附表.docVIP

附表一 公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 。 授权有效期： 年 月 日至____________。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日 附表二 公路水运工程工地试验室能力认定 申 请 书 申请单位： （盖章） 申请时间： 年 月 日 贵州省交通建设工程质量监督局制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，申请单位对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本《申请书》适用于我省公路水运工程施工、监理单位及建设单位所设立的工地临时试验室及中心试验室能力认定的申请。 三、《申请书》中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。 四、工地临时试验室能力认定申请，项目建设单位意见栏需同时附建设单位和中心试验室审查意见。 工地临时试验室综合情况 第 页 共 页 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 等级及编号 计量认证 编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称 人数 试验检测用房总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合同文件及检测机构授权范工地试验室授权负责人简历 第 页 共 页 姓名 性别 出生日期 照片 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 工 作 经 历 和 试 验 检 测 业 绩 工地试验室在岗人员一览表 第 页 共 页 序号 姓名 性别 出生 年月 职称 学历和专业 检测人员证书编号 从事试验 检测年限 备注 工地试验室试验检测仪器设备一览表 第 页 共 页 设备 编号 设备名称