助理笔试题.docVIP

　类风湿关节炎（RA） ? 　　【大纲】　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　（3）治疗　　　　　　自身免疫性疾病；　　主要特征：对称性多关节炎症和骨质破坏；　　慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。　　　　一、临床表现　　最多见于35～50岁，女多于男。表现多样。　　1.关节表现　　主要分为滑膜炎症（可逆）和关节结构破坏（不可逆）两个方面。　　　　（1）晨僵：　　受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。　　持续时间≥1 小时者对RA的意义较大（对比：OA患者晨僵时间≤30分钟）。　　（2）疼痛与压痛：　　关节痛——首发症状，　　对称性、持续性。　　最常受累的部位——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；　　也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。　　　　（3）关节肿：　　多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；　　病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。　　　　（4）关节畸形：　　晚期；　　最常见——腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。　　重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。　　　　　　“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。　　　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。?　　　　2.关节外表现　　（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。　　位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。　　质硬，无压痛，多对称性分布。　　不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现。　　　　【补充TANG】关节外表现　　　　类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。　　（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。　　（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。　　（4）血液系统：贫血和血小板增多。　　【Felty综合征】　　RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。　　（5）干燥综合征：30%～40%。　　（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。　　实验室和其他检测【TANG补充】——大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。　　1.实验室——重要！　　（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；滴度多与疾病活动性和严重性相关；　　【强调】　　RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。　　（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：　　对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。　　敏感性66%，特异性约＞95%。　　抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。　　（3）血沉、C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。　　（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。　　2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。　　早期：骨质疏松、软组织肿胀；　　长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。　　　　3.手MRI：尤其是增强MRI对早期诊断重要。　　4.关节穿刺及关节镜检查。　　5.肌肉骨骼超声技术　　可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。　　二、诊断标准和鉴别诊断　　1.诊断标准——欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】　　　　至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；　　传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；　　满足以下各项的总分至少6分。 RA诊断标准（TANG改良版，2013） 至少有1个关节肿痛+6分 滑膜炎持续时间 ＜6周 0 ≥6周 1 急性期反应物：CRP或ESR 均正常 0 有1项增高 1 血清学抗体检测：RF或抗CCP 均阴性 0 至少1项低滴度阳性 2 至少1项高滴度阳性 3 受累关节数 1 中大关节 0 2～10 中大关节 1 1～3 小关节 2 4～10 小关节 3 ＞10 至少1个为小关节 5 　　2.鉴别诊断 　 鉴别点 （1）骨关节炎，累及手指关节 50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（-）；X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生 （2）强直性脊柱炎 青壮年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累