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化疗病历的书写 化疗病历现病史书写与其它科不同 1、要仔细描写手术范围、病理和免疫组化。 2、对既往化疗情况要描写具体化疗药物名称、用法和总剂量。 3、须有ECOG评分及计算体表面积 4、要有瘤科情况，包括所有肿瘤物理检查情况。 化疗病程书写注意事项 化疗前要有化疗前讨论，内容包括：主诉、简要病史、查体、重要的检验检查结果，主任分析（包括诊断、具有化疗适应症以及是否有禁忌症），化疗方案（包括药物的具体用法、周期数），可能的毒副反应及其预防和处理措施，并说明已告知患者，签字同意。化疗后3天每天都至少一次病程记录。 放疗前要有放疗前讨论，内容如化疗前讨论。放疗后3天每天都至少一次病程记录。 病程记录的内容不仅包括病情的变化，还要注意化疗药物的毒副反应。肿瘤病人还须关心他们的睡眠、大小便和饮食情况。 化疗观察表对病情观察、疗效总结等都十分重要，因此要求认真填写。 疗效有可观察指标的 ，出院时要有疗效评价 体力状况ECOG评分标准 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。（90-100） 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。（80-90） 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。（70-80） 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。（60-70） 4 卧床不起，生活不能自理。＜60 体力状况ECOG评分标准 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。（90-100） 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。（80-90） 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。（70-80） 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。（60-70） 4 卧床不起，生活不能自理。＜60 体表面积(M2)=[身高（cm)+体重(kg)－60]/100 eg:[170cm+66kg-60]/100=1.76m2（仅为粗估算） WHO化疗疗效评价 完全缓解(CR)：所有可见病灶完全消失，至少维持4wk以上； 部分缓解(PR)：所见肿瘤两个最大垂径的乘积之和减少50 ％ 以上，维持4wk以上，无任何病灶进展，无任何新病灶出现； 进展(PD)：肿瘤增大?Y25 ％，或出现新病灶。 稳定（SD）分为： 1、好转或微效(MR)：肿瘤缩小?Y25 ％，但小于50 ％，无新病灶出现； 2、无变化(NC)：肿瘤缩小或增大均25％，无新病灶出现； 抗肿瘤药物的毒性反应分度标准 0度 1度 2度 3度 4度 血液学 HGB (g/L) 110 95~109 80~94 65~79 65 WBC (×109/L) 4.0 3~3.9 2.0~2.9 1.0~1.9 1.0 NEU (×109/L) 2.0 1.5~1.9 1.0~1.4 0.5~0.9 0.5 PLT (×109/L) 100 75~99 50~74 25~49 25 胃肠道 恶心、呕吐 无 恶心 暂时性 需治疗 难控制呕吐 腹泻 无 暂时性 能耐受 不能耐受 血性腹泻 （2天） （2天） 需治疗 周围神经 正常 感觉异常 严重异常 不能耐受 瘫痪 或腱反射 轻度无力 感觉异常 减退 运动障碍 病程记录 患者，女，48岁，工人，北京人，已婚。因“P 宫颈鳞癌Ⅰb2期放化疗后”入院。 一 病例特点： 女性，48岁，已婚育，患者2009-11开始出现阴道不规则出血，量不多，色暗红，自认为是更年期症状，未在意。2010-1-11开始出现阴道大出血，量多，色红，带血块，持续3天后自行停止，之后仍有间断阴道不规