瓯海区老年人养老服务需求调查表.docVIP

附件1： 瓯海区老年人养老服务需求调查表 调查地点： 镇（街道） 村（居） 调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人 A、基本情况 A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1、男 2、女 A04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上 A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员） 2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工） A06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问A12） 3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12） A07：配偶出生年月： A08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问A12） 2、一般（跳问A12） 3、残疾 4、患病 （跳问A11） A09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、中风 7、视力 A10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级 A11：配偶患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病 5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 14、其他 A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16） 2、一般 （跳问A16） 3、残疾（跳问A14） 4、患病 A13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 14、其他 （跳问A16） A14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力 6、中风 7、视力 A15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级 A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月） A1601经济总收入 A1602退休金 A1603（老人协会）补贴 A1604各种养老保险（具体险种及金额） A1605子女赡养费 A1606自己劳动收入 A1607其它 B、养老需求 B01：您有几个子女？ 1、有（ ）个 2、无（跳问B03） B02：子女情况 B03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住 3、住老人公寓 4、其他 B04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳问B07） B05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居住 B06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐 7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病 11、其他 （跳问c01） B07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他 B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位：元/月） 1、300-500元/月 2、500-800元/月 3、800-1000元/月 4、1000元/月以上 C、意见建议 C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心的功能了解吗？ 1