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上海建工材料工程有限公司第一构件厂 “11.9”物体打击死亡事故调查报告 2016年11月9日10时50分左右，浦东新区川沙新镇栏学路578号上海建工材料工程有限公司第一构件厂箱梁生产基地厂房内发生一起物体打击事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）的要求，以及新区人民政府的授权，浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局、川沙新镇人民政府，并邀请新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位情况 1．上海建工材料工程有限公司第一构件厂（以下简称：第一构件厂），成立于1993年12月7日；营业场所：浦东新区航头镇航兴路43号；负责人：李志猛；公司类型：有限责任公司分公司；经营范围：混凝土构件，成型钢筋，商品混凝土、建筑用石加工，轻质、防水建材制造、吊装服务，建筑机模件加工制作。 2．上海建工材料工程有限公司（以下简称：建工材料公司），成立于1993年4月14日；住所：中国（上海）自由贸易试验区浦东大道2123号3E－1178室；法定代表人：王瑞瑶；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：新型建材研制及销售，建材、木材、金属材料、混凝土再生骨料的销售，建筑、运输机械加工、制造、修理、租赁，提供施工设备服务，装卸服务，仓储（除危险品），商品混凝土、混凝土构件、混凝土外加剂、成型钢筋、钢承板及相关产品、建筑机械模具、再生骨料的生产、销售（生产限分支经营），附设分支机构。 3．上海一鸿建筑劳务有限公司（以下简称：一鸿公司），成立于2005年7月20日；住所：上海市崇明县城桥镇秀山路68号205室（上海市崇明工业园区）；法定代表人：杨冬平；公司类型：有限责任公司；经营范围：建筑劳务分包。 4．上海建工（集团）总公司（以下简称：建工总公司），成立于1994年1月6日；住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号；法定代表人：徐征；公司类型：全民所有制；经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，从事各类货物及技术进出口业务，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑材料销售，自有机械设备租赁，自有房地产租赁，投资咨询，实业投资；向境外派遣劳务人员（不含海员）。 （二）租赁情况 1．建工材料公司租赁了建工总公司位于浦东新区川沙新镇栏学路578号的厂房场地，作为其下属机构第一构件厂的箱梁生产基地。双方于2015年12月28日签订租赁合同。 2．第一构件厂将箱梁劳务作业发包给一鸿公司，双方于2016年10月12日签订了劳务分包作业，于2016年10月15日签订了安全管理协议。 （三）安全管理情况 1．第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）制定了安全生产管理制度，并为箱梁作业制定了作业指导书。 2．第一构件厂川沙基地（原磁悬浮制梁厂）于2016年10月15日制定《抽拉式箱梁内模操作手册》，该操作手册规定：在进行合模（拼模）时，在安装固定好支撑立柱后，人员才可进入内模进一步操作。 二、事故发生经过和救援情况 2016年11月9日上午，一鸿公司制模班班组长谢开华领余海、佘彦龙、彭绍文、彭绍兴、张卫、贺志才在磁悬浮制梁生产基地厂房西侧进行箱梁内模的拼模作业。作业至10时50分左右，工人余海进入箱梁内模内固定支撑立柱时，箱梁内模南侧侧板突然向内旋转倒下，将余海压在两块侧板之间，一起作业的工人贺志才、彭绍文、张卫等发现后马上撬开箱梁进行施救并拨打了“120”，“120”救护车将伤者余海送至浦东新区人民医院抢救，后余海于2016年11月11日经医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 死者：余海，男，43岁，身份证号四川省广元市人，一鸿公司合同工，工种为模板工。 居民死亡医学证明书死亡原因：呼吸循环衰竭（脑疝、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，多发颅面骨折）。 （二）事故造成直接经济损失 事故善后补偿人民币130万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况） （一）事故区域位于磁悬浮制梁生产基地厂房西侧浇捣区S26箱梁生产1号台座。 （二）涉事箱梁内模长4.3米、底宽1.5米、上宽0.925米、高1.2米。 （三）涉事箱梁内模北侧侧板已安装支撑立柱，处于支立状态。南侧侧板内东面支撑立柱已安置但未用螺栓固定，西侧及中间支撑立柱未安装。事发时，余海进入箱梁内模西侧进行作业，贺志才在该箱梁内模东