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医疗机构分类登记审检书 机构名称 XXX医院 设置单位（人） XXXX公司 法定代表人 张三 （主要负责人） 登记号 XXX （医疗机构代码） XXXX 申请日期 2000年9月1日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 XXX医院 二、执业许可证登记号 XXXX 三、法定代表人（主要负责人） 张三 四、服务对象 □社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 五、设置单位（注①） XXXX公司 六、申明性质 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办） □营利性 注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 收支结余的使用去向或盈余分配方式 其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： ——以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写—— 设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 执业登记的卫生行政部门审核意