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医疗机构乙类大型医用设备申 请 报 告 申请单位：　　 设备名称： 填报日期： 　　山西省卫生厅编印 乙类大型医用设备申请表 医院名称：医院等级级等 医院等级： 医院地址：邮政编码：邮政编码： 机构类别：经济类型：经济类型： 在职职工总数：卫技人员数：卫技人员数： 法定代表人：联系电话：联系电话 设备科负责人：联系电话：联系电话： 所在地区人口：（万人） 配制设备使用专业注册： 是√ 否 准入： 是√ 否 配置 二、申请机构运营情况(近三年) 2006 年 2007 年 2008 年 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 13.8 16.6 18.6 病床使用率%） 年业务收入（万元） 百元固定资产医疗收入（元） 资产负债率（%） 专用基金（万元） 三、申请更新设备所使用专业运营情况(近三年) 2006 年 2007 年 2008 年 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年