05血液系统疾病03再生障碍性贫血.pptVIP

* * 再生障碍性贫血 长治医学院内科学教研室 再障（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为BM造血功能低下，全血细胞减少（出血、感染及贫血）综合征。免疫抑制治疗有效。 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。 再生障碍性贫血 从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： ①Fanconi贫血 ②家族性增生低下性贫血 ③胰腺功能不全性再障 获得性： ①原发性：不明原因 ②继发性 再生障碍性贫血 根据发病机制分： ①造血干细胞缺陷 ②造血环境异常 ③免疫功能异常 近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机理。 再生障碍性贫血 流行病学 在欧美发病率为4.7—13.7/10万 日本14.7—24/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，以老年组较高 男女无异 再生障碍性贫血 病因： 约50%—75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关 1.化学物质：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。 再生障碍性贫血 2.感染： 主要为病毒感染：肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝，少数为乙肝 机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等 再生障碍性贫血 3.放射线： 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高 再生障碍性贫血 4.药物： 主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性） 再生障碍性贫血 发病机制： 1．造血干细胞缺陷（种子学说） 包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情有关。“类原始细胞”亦减少，体外对造血生长因子反应差。免疫治疗后恢复造血不完整 再生障碍性贫血 2．造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功 再生障碍性贫血 3．免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成 淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高 T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、γ-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效 再生障碍性贫血 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一 再生障碍性贫血 4．遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关 再生障碍性贫血 Purpura Face Pallor Petechia Ecchymosis Hematoma 临床表现 再生障碍性贫血 极个别亦可颅内出血 严重时颅内出血 内脏出血少见 可见内脏出血 皮肤粘膜为主 重，早期 皮肤粘膜 出 血 呼吸、消化、皮肤感染 高热少见，常为上感，重症及败血症少见 多有急性发热，呈高热，迅速形成败血症， 感 染 呈慢性过程，可短时改善 多进行性加重 症状明显 贫 血 缓、慢、轻 急、快、重 非重型再障 重型再障 实验室检查 1．血象： SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值＜15×109/L。白细胞计数常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明显增高。血小板＜20×109/L NSAA减少程度弱于SAA 再生障碍性贫血 2．BM： SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少 再生障碍性贫血 正常 SAA 3．发病机制相关检查： CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高 骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性 再生障碍性贫血