急诊综合II病房首诊流程.doc

急诊综合病房二病区首诊流程 住院医师和主治医师分别复习病史、看病人，住院医师书写病历，初步处理病人 全体医生会 住院医师汇报 集体看病人 会诊讨论 住院医师负责落实治疗和记录、主治医师负责家属谈话和监督观察和治疗 会诊内容 疾病诊断 功能评估 功能评估的依据：每项生理功能都按储备功能强弱区分 1级A：Asymptomatic 无症状 2级B：Beginning of symptomatic 应激时有症状 3级C：Compensated 平时已经有症状 4级D：De-compensated 失代偿、衰竭，对积极治疗有反应 5级E：End-stage 终末期，对积极治疗无反应，不能维持 每级功能都需寻找适当临床Markers并作描述 住院医师对所有功能自行评价，但主要提出最差的，否则不必全面汇报 重要功能 循环四项：组织灌注、心功能、血压、血容量 呼吸四项：气体交换、WOB、气道通畅度、排痰能力 胃肠四项：消化吸收功能、屏障功能、胃肠动力、分泌功能 营养代谢 感染状态 免疫功能 肾功能 肝功能 CNS：皮层、脑干 出凝血 内环境：酸碱平衡和电解质紊乱 必要时考虑的功能 感染：动静脉短路 骨髓 携氧能力 内分泌：肾上腺皮质、髓质、甲状腺、胰岛、下丘脑、垂体 神经肌肉传导 皮肤粘膜屏障功能 其他临床突出的问题 确定哪些功能是4和5级，在这些项目中再确定最差，并选择治疗着力点 时相判断（疾病阶段）：应激兴奋期、抑制期（不稳定抑制和稳定抑制）、平衡恢复期 应激兴奋期（一般持续3-7天，与疾病性质、强度、病人的个体躯体和心理特质相关）：情绪紧张，脾气急；心率快，常〉100BPM，BP 比平时高；尿量少，色深；分解代谢明显优势；腹部膨胀，肠鸣少，无食欲，胃潴留多； 抑制期：情绪接近稳定，神经系统反应性接近正常，不再高度紧张和高反应性；无力；血压回归基础水平；分解代谢降低，血儿茶酚胺和肾上腺皮质激素浓度降低。需持续2-3周。 稳定抑制期：心率减慢，常80bpm，心电图上ST—T低平，自主尿量明显增加，常达2000ml或以上；同样条件下氧合改善；胃潴留减少，胃肠可利用性提高，但食欲仍差；分解代谢降低，合成代谢增强但体重无明显增加； 不稳定抑制：心率较快，常100bpm，易发生心律紊乱（房颤、早博、SVT等兴奋性紊乱为主）；氧合不改善，甚至可能在以前基础上恶化；胃潴留多，清晨或胃肠无摄入3小时后胃潴留300ml，胃肠可利用性无改善（与兴奋期类似）；分解代谢仍明显优势；自主尿量随并发症程度时多时少； 3）平稳恢复期：情绪稳定，可能困倦嗜睡，食欲恢复，对环境恢复兴趣，合成代谢优势，体重增加，又需2-3周。 综合以上疾病诊断、功能评估、时相判断形成对病人和疾病的初步理解，确定进一步检查和治疗的方向和内容，确定重点和近、远期目标，设计治疗方案 每天上午的查房，根据病情变化调整对疾病和病人的理解，调整诊断、功能和时相评估，确定当日治疗目标和手段 每天下午的查房，复习病情变化，检查当天的治疗目标是否达到，作必要调整 危重症重要功能的临床评估 组织灌注-微循环状态 B——起鸡皮疙瘩，HR轻升，意识清 C——HR明显升高，肢冷，UO少，乳酸升，但小于6 D——皮肤苍白或广泛紫绀，烦躁或淡漠，动脉乳酸超正常上限3倍（6），压指不充，心律紊乱，尿量小于0.5ml/kg/h，但对治疗有反应 E——以上D级表现，对治疗无反应 BV血容量 A——正常，体重8%（4000-5000ml），分布在容量血管、微循环、阻力血管 B——BV减少5-10%（200-400ml），轻微运动后HR升高，尿量小于30ml/hr，色深，液体负荷试验可使即刻的心率下降和尿量增加 C——BV减少10-20%（400-800ml），安静时HR升高，CVP正常低值，尿量小于20ml/hr，液体负荷后CVP变化不大，心率和血压变化不大，但快速输液1小时后改善 D——BV减少20-40%，CO下降，血压降低，低BV性休克，CVP接近于0，UO小于20ml/hr，单纯快速输液不使增加 E——BV减少40%（1600ml）不输血不能救治 左心功能的（基于纽约心脏病学会） I——无症状，日常活动不受限 II——日常活动后有轻度呼吸困难和心率增快，安静时PaO2基本正常，CXR肺纹理重（心源） III——轻微活动后有明显症状：如呼吸困难、心律紊乱、快速输液、情绪激动等诱发肺底罗音增加和/或粉红色泡沫痰，但停止快速输液、纠正心律紊乱或控制应激后能较快消失；CXR支持肺间质水肿并PaO270mmHg IV——安静休息时也有症状，CXR明显肺水肿，肺底细小罗音，粉红色泡沫痰，但对治疗有反应 E——持续粉红色泡沫痰、HR快或慢、低心排、心源性低灌注、且对药物治疗不敏感 血压（MBP）以下数据