急性心力衰竭的治疗.pptVIP

急性心力衰竭的利尿剂优化治疗策略评价(DOSE) DOSE研究结论 72hr时，总体症状缓解或肾功能变化方面的差异无统计学意义： Q12h推注 vs. 持续静脉输注 低剂量 vs. 高剂量 没有证据表明，与Q12h静脉推注相比，持续静脉输注，降低任何次要终点的发生率。 高剂量(2.5倍口服剂量)有大幅度改善病情的趋势： 症状缓解 (整体评价和呼吸困难) 体重减轻和净容量丢失 未出现充血体征的比例 NT-proBNP降低 * * 《急性心力衰竭现状和预后评估的临床证据》 我国HF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占40％，其中59％的HF患者死于急性心力衰竭(AHF)。 * Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征 * 美国急诊医师学会（ACEP）2007与欧洲心脏病学会（ESC）2008指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。 这为急性心衰的治疗指明了方向——首先需要改善症状！ * * * * 此图为心肌收缩机制动态示意图. * 药代动力学特点：原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时，药物效应可持续一周。 给药剂量：【首剂负荷】6-12μg/kg，缓慢静脉推注，时间不得小于10min。【维持剂量】0.05-0.2μg/kg/min，持续静脉滴注24h * * * 1993年底全世界已有近100所医院成立了ECMO中心。 适应症：? 体外循环心脏手术后因严重的灌注肺或心功能不全而不能停机者；? 心功能不全患者心脏移植前的ECMO治疗，等待合适供体； ? 大面积心肌梗死致重度心功能衰竭，ECMO下行PTCA术；? 肺移植手术及术后严重肺高压或肺功能不全； ? 新生儿、婴幼儿复杂先天性心脏病术后抢救；? 心脏移植术后肺高压危象或心肺功能不全； ? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）； ? 用呼吸机辅助呼吸或药物治疗无效的新生儿呼吸衰竭； ? 儿童严重的肺动脉高压；? 肺炎、肺梗死、肺泡蛋白沉积综合症、严重肺创伤等；? Pao250-60mmHg(Fio2??1.0),PIP35cmH2o,在使用高频通气和（或）一氧化氮治疗约6h仍无改善者；? 此外，ECMO还可应用于其他方面：神经外科手术：如基底动脉瘤，在ECMO控制性降压下手术，可减少出血；气管手术；主动脉（升主动脉、降主动脉、腹主动脉）手术。 * * BiPAP呼吸机肺辅助 是一种有效的无创机械通气呼吸机治疗措施，能短期内提高血氧饱和度，明显改善临床症状。 无创正压通气，常用于急性肺水肿的肺辅助治疗： 减少肺泡液体渗出 减少左心回流---降低左室充盈压 减少气管插管和机械通气的使用 特别适合于I型呼吸衰竭。 ECMO的应用指证 患有严重但可逆性心肺疾患，常规呼吸机、药物治疗和氧疗没有作用。 分类 诊断与治疗要点 不同类型急性心衰的治疗 主要内容 （一）右心室梗死伴急性右心衰竭 扩容治疗：706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水，20 ml/min?静滴，维持PCWP至15-18 mmHg，24 h总量控制：3500-5000 ml。 BP偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺。 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，以免导致左心衰竭。 密切关注血压、尿量和肺底啰音，先补后利 （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛：吗啡或哌替啶。 吸氧：鼻导管或面罩给氧6-8 L/min。 溶栓治疗：溶栓后继续肝素治疗？持续滴注5-7?d，使ACT延长1.5-2.0倍，停药后改用华法林口服数月。 经内科治疗无效的危重患者(如休克)，可介入治疗（吸栓与碎栓术），或体外循环下紧急早期切开肺动脉摘栓。 （三）冠心病所致的急性左心衰 针对心肌缺血的病因治疗：冠心病标准治疗方案,STEMI;NSTE-ACS STEMI：急诊PCI或静脉溶栓。尽量IABP支持 NSTEACS：危险分层，高危患者尽早介入干预 合并低血压和休克者，积极给予IABP或ECMO，更应PCI。 适当控制心率和血压 高危急性心肌梗死患者，不宜静脉注射b受体阻滞剂。 （四）高血压所致的急性心衰（1） 临床特点：血压高（＞180/110 mm Hg），心衰发展迅速，CI多正常，PCWP＞18 mm Hg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 把握降压速度： 慢性高血压因血压自动调节功能受损，快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足； 急进型恶性高血压患者因其小动脉痉挛狭窄，已存在局部供血不足，快速降压会加重脏器缺血。 急性心衰病情较轻：可在24-48 h内逐渐降压 病情重、伴肺水肿患者应在1 h内将平均动脉压，较治疗前降低≤25%，2-6 h降至160/100-110 mmHg，24-4