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2011年指南 2011 美国PCI指南 2011 ESC/EAS脂质异常管理指南 2011美国PCI指南使PCI术前强化他汀治疗从无到有 Circulation. 2008;117:261-295 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122 PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据） 2011美国PCI指南 无PCI术前他汀使用相关描述 他汀仅用于PCI术后二级预防 2007美国PCI指南 接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的脂质管理问题 之前未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者，PCI术前阿托伐他汀短期预治疗可降低围术期心梗的严重程度。最近的阿托伐他汀降低血管成形术心肌损伤（ARMYDA）试验证实，即使之前接受慢性他汀治疗的稳定性心绞痛或低中危风险的ACS患者，PCI术前再次使用高剂量阿托伐他汀负荷量治疗可降低围术期心梗的发生。因此，PCI术前可以考虑常规使用高强化剂量他汀短期负荷量治疗的策略，即使在接受慢性他汀治疗的患者（Iib类推荐，B级证据） 2011 ESC/EAS脂质异常管理指南：进一步强调PCI术前高强化剂量他汀治疗 European Heart J 2011. 32, 1769-1818 粥样斑块的形成，易损斑块的破裂，直接导致心脑事件的发生 * 大量研究均显示：降低LDL-C是他汀获益的基础。如图所示，无论一级预防，还是二级预防，LDL-C水平和心血管事件均呈线性相关：当LDL-C水平降低时，心血管事件也相应减少。因此对高危患者有强化降脂的概念，有lower is better的概念。 我们知道他汀获益的重要基础是降脂作用，但围手术期短期使用他汀，通常LDL-C还没有降下来，那么他汀获益的基础又是什么呢？近年的研究显示，除了降脂作用，他汀的临床获益还与降脂外作用，包括抗炎、抗氧化、改善内皮功能、稳定/逆转斑块等作用有关。 * 在多因素分析中，对年龄、性别、β受体阻滞剂、ACEI、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、糖尿病、血脂异常、高血压、病变类型[A/B1 vs. B2/C]、多支病变治疗、支架长度、直接支架技术、球囊扩张时间等进行调整后，结果显示：术前服用阿托伐他汀，可以显著降低围手术期CK-MB的释放81%，而应用β受体阻滞剂、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、ACEI并未带来这种获益。术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素。 * Limit ARMYDA ACS to 2-3 slides * Limit to 2-3 slides for ARMYDA RECAPTURE * 2011年一项对PCI围术期他汀治疗研究的荟萃分析，进一步为PCI术前启动强化他汀治疗提供了证据。 入选13项随机研究共3341例患者，PCI术前接受高剂量他汀治疗者1692例，他汀未治疗或低剂量他汀治疗者1649例，所有患者术后均给予他汀治疗 其中9项研究为单独或主要使用阿托伐他汀的研究 评估终点： 围术期心梗（PMI）：定义为术后CK-MB升高≥3倍正常上限 术后30天主要不良心脏事件（MACE）：定义为死亡、MI、目标血管重建 * 对13项研究的荟萃分析显示：PCI术前启动强化他汀治疗可带来显著围术期获益。围术期心梗风险降低44%，P0.00001；术后30天主要不良心脏事件（MACE）风险也显著降低44%，P0.00001。 * 王东琦 西安交通大学医学院第一附属医院 易损粥样斑块破裂导致心脑血管事件 70%-80%的心脑血管事件 是易损斑块破裂基础上 血栓形成而导致 J Am Coll Cardiol 2003;41:15S-22S. Muller 粥样斑块破裂血栓形成 引发事件 大规模临床试验证实：他汀降低胆固醇水平后心血管事件减少 Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 他汀的作用机制 降脂 + 改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 …… Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33. ACS早期强化他汀治疗的获益机制： 多效性作用 改善内皮功能(NO) ?基质降解 (?巨噬细胞和T细胞聚集, ? 金属蛋白酶合成) ?血小板聚集, ?血栓形成 (TM, PAI, TF) ?外膜新生血管形成 ?粘附分子表达 (CAMs, 选择素) 抗炎症作用 (细胞因子,生长因子) ?细胞凋亡 ARMYDA研究 阿托伐他汀减少血管成形术中心肌损伤研究 ARMYDA-1：结论 Pasceri V