2014冠心病抗血小板策略之-抵抗.pptVIP

抗血小板药物抵抗目前并没有明确的定义和统一可靠的检测方法，要明确这些问题，提出防治策略，任重而道远。 加强依从性和增加剂量降低阿司匹林抵抗 对急性心肌梗死的患者加强依从性和增加阿司匹林剂量（从100mg增至200-300mg），通过PFA-100血小板功能分析发现阿司匹林抵抗从18.4%降至1.4% Normal range: non-responders von Pape KW, et al. Thromb Haemost.2005;94(4):889-91. 心肌梗死患者停用阿司匹林，增加死亡风险 一项入组1521例急性心肌梗死患者的研究，出院时联合给予阿司匹林、他汀和β-受体阻断剂。多因素分析显示，停用任何一种药物，与发生较高死亡风险独立相关（HR 3.81；95%CI 1.88-7.72），独立分析显示停用阿司匹林HR1.82（95% CI 1.09-3.03） Ho PM, et al. Arch Intern Med.2006;166(17):1842-7. 最新研究证实：PPI可提高患者应用阿司匹林治疗的依从性 Martín Merino E, et al. Am J Cardiol.2013;112(8):1075-82.? 研究共纳入35604例新近服用低剂量（75-300mg）阿司匹林的缺血性心脏病或心血管疾病患者数据，以末次开具阿司匹林处方后至少90天内未再开具定义阿司匹林停药，评估PPI和基线胃肠道风险对阿司匹林停药的影响 结果显示：低剂量阿司匹林停药率为26.8/100人年。对年龄、性别和适应证进行校正之后，PPI持续应用者的阿司匹林停药风险较PPI非应用者低15%（危险比[HR]?0.85）。 PPI与氯吡格雷的“是非恩怨” 2009 2008 2013 2010 研究证实急性心梗患者在氯吡格雷基础上加用PPI显著增加再梗死风险。另有研究证实ACS患者联用氯吡格雷与PPI可能增加心血管事件风险 美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）对PPI与氯吡格雷联用问题发出安全警报 美国心血管造影和介入学会（SCAI）推荐有胃肠道症状的置入支架者改用H-2受体抑制剂，如必须服用PPI需在医生指导下 TRITON-TIMI38、COGENT研究表明，联用氯吡格雷与PPI未显著增加临床事件。FDA和EMA对其警告做了更新 ESC也在非ST段抬高ACS指南、急性ST段抬高心梗指南中推荐，有消化道出血风险者可考虑联用PPI但最好除外奥美拉唑 美国急性ST段抬高心梗指南指出，由于对消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与PPI /all/info-news/show-52839_97.html 在体内代谢的抗血小板药物由于其受相关基因表型的影响而表现出不同的抗血小板效应。 通过检测其基因表型预测抗血小板药物抵抗，是未来研究发展的方向。 基因型筛查 抗血小板药物抵抗的应对策略 AR CR 去除外因 替代治疗 加大剂量(负荷量、维持量) 三联治疗(加用西洛他唑等) 增加阿司匹林服药次数 其他抗血小板药(西洛他唑、替格瑞洛 、普拉格雷等) 抗凝治疗(LMWH等） 强化治疗 提高服药依从性 停用拮抗药物(布洛芬) 戒烟、消炎、控制血糖等 总体思路： 口服抗血小板药物是心脑血管疾病重要的预防和治疗用药，但是，近年来人们发现，部分接受这类药物治疗的患者仍发生血栓事件，研究者称为“抗血小板药物抵抗”。应当指出，临床“抵抗”和实验室“抵抗”并不完全等同。I临床“抵抗”的患者不一定具备实验室“抵抗”，同样，实验室“抵抗”的患者并不一定出现缺血事件 。因此，临床“抵抗”关注的是缺血事件，不能通过实验室检测结果简单推断出来。 阿司匹林和氯吡格雷是临床最常用的抗血小板药物，自然阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗最受我们临床关注。 分析结果示氯吡格雷抵抗患病率为21％（95％ CI 17％-25％）；氯吡格雷抵抗患者发生不良心血管事件的风险是非氯吡格雷抵抗患者的8.0倍 非甾体类抗炎药COX．1把游离的花生四 烯酸转变成前列腺素G 和前列腺素H 。后者在前 列腺素合成酶的作用下，转化生成TXA：。TXA：是 血小板强聚集剂，可活化血小板发生释放、聚集反 应。阿司匹林可使COX．1的丝氨酸位点乙酰化，从 而阻断COX-1催化位点与底物的结合，导致COX-1 永久地不可逆地失活。非甾体类抗炎药(如布洛芬) 能可逆性地抑制COX。1的活性，能与阿司匹林竞争 COX一1上特异性的丝氨酸残基结合位点，影响阿司 匹林的抗血小板效应 氯吡格雷是噻吩吡啶类药物 前体，只有经过肝脏P450酶系(CYP3A4、CYP3A5和 CYP2C19)代谢后才能转化为有抗血小板活性的代 谢产