4-1失能年金加发眷属补助申请书.docVIP

勞工保險 申請書及給付收據 受理 編號 　　　　　　　　　　　　號 填表日期 年　　　月　　　日 (填表前請詳閱背面說明) 被保險人姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 符合加發眷屬補助人數共　　　　　　人，申請金額　　　　　　　　元。 (如無法核算，可不填寫) 眷屬資料填寫欄：(本表不敷使用時，請依下列格式填具浮貼於背面)【請參閱背面說明一】 配偶姓名 出生日期 民國　　年　　月　　日 符合之條件(請於符合項目□中打V) 身分證 統一編號 有無扶養子女 每月工作收入 領有重度以上身心障礙手冊或證明 受禁治產(監護) 宣告 結婚日期 民國　　年　　月　　日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 子女姓名 (如係養子女 請惠予註明) 出生日期 (民國) 身分證統一編號 有無 在學 每月工作收入 領有重度以上身心障礙手冊或證明 受禁治產(監護) 宣告 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 年　 月　 日 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 元 1.□無 2.□有 1.□無 2.□有 檢附書據證件： □全戶戶籍謄本 □在學證明(學費收據) □重度以上身心障礙手冊或證明 □禁治產(監護)宣告證明 以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關調關請領失能年金給付者，同時有符合下列條件之時，每人加發依第條規定計算後金額之眷屬補助，最多加計： （一）配偶應年滿五十五歲且婚姻關係存續年以上。但有下列情形之一者，不在此限： 無謀生能力。扶養未成年無謀生能力歲以下，在學，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。 （）配偶應年滿歲且婚姻關係存續年以上，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。（）子女應符合下列條件之一。但養子女須有收養關係個月以上： 未成年。無謀生能力。歲以下，在學，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。 （一）被保險人請領者眷屬有下列情形之一時，其加給眷屬補助應停止發給：配偶： 再婚。未滿歲，且其扶養之子女不符合第一項第款所定請領條件。 不符合所定請領條件。子女不符合所定之請領條件。入獄服刑、因案羈押或拘禁。失蹤。1.符合法定重度以上身心障礙資格領有身心障礙手冊或證明，且未實際從事工作或未參加國民年金保險以外之相關社會保險者。 2.受禁治產(監護)宣告，尚未撤銷者。 失能年金加發眷屬補助 99.10