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死 亡 病 例 讨 论 腹外一 病人情况介绍 董保堂，男性，68岁 主因“右肝原发性肝细胞肝癌术后多次介入治疗后4年，发现左肝新发占位性病变2月”收入院 现病史 2002－11－25日因右肝占位于全麻下行右肝不规则切除术，术后病理为“右肝中分化肝细胞肝癌” 2002－12－27第二次住院行介入治疗一次 2003－09－02第三次住院行介入治疗一次 现病史 2007－3－8复查MRI提示：“肝脏左叶新发小肝癌（IV段）” 2007－3－15行介入化疗一次 2007－5－8收入介入科准备再次行介入治疗，复查MRI提示：“肝脏左内叶异常信号结节较前增大，考虑为小肝癌（新发）”，患者放弃介入治疗要求行手术转入腹一病房 既往史 1959年患肺结核，未正规治疗，1988年右肾因“结核”丧失功能 1969年发现高血压，口服降压0号等药物效果良好，控制血压在130－140/85－90mmHg 1978年发现乙肝小三阳 否认哮喘、糖尿病、冠心病病史，否认过敏史 其他 个人史、婚育史、家族史无特殊 查体 发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，查体合作。 无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。 颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 心前区无隆起,触诊无细颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块， Murphy‘s征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。 辅助检查 胸片：双肺可见多发高密度小结节影，考虑为陈旧性病变，余胸片未见明确异常 心电图：窦性心律；正常心电图 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正 常；一口气弥散减低 辅助检查 血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%， HGB：142g/L，PLT：192G/L 生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能 Child A级 肿瘤标志物： AFP 644.2 ng/ml CEA 1.15 ng/ml FER 423.3 ng/ml 影像学检查 影像学检查 入院诊断 左肝新发占位-原发性肝癌可能性大 右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后 慢性乙型肝炎 肝炎后肝硬化 高血压I级 右肾结核肾自截 全科查房讨论 邵永孚主任查房： ①患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次AFP明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能Child A级，估计可耐受手术。 ②但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。 ③患者高血压30年，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术后应于ICU病房监护 讨论决定行手术治疗 术中情况（2007-5-14） 术中B超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左静脉，大小约1.5x2x2.5cm。 解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝 IV段连同肿瘤完整切除。 肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右 侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补 术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞800ml，血浆200ml。 手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护 术后情况 患者术后被送往ICU病房监护（4pm） 至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血 钾（6.21mmol/l），高血糖（232mg/dl），尿酮体阳性（15mg/dl），血气分析提示PH7.174 同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至60/49mmHg 给予胰岛素、多巴胺持续泵入 至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下118/54mmHg 术后情况 术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压 药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房 监护。 术后第二天（07.5.16）上午9点转回腹外1 病房，心率100次/分，呼吸18次/分，血压120/77mmHg，血氧96％，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通