XXX医院评审工作总结.doc

XX医院 等级医院评审工作总结 同志们： 首先，我代表医院向每一位为医院等级评审做出辛勤努力的干部职工表示衷心的感谢，并向每一位关心、关注并积极投身医院建设和发展的职工表示热烈的祝贺。 我院自2012年2月8日启动三级医院评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份完美的答卷。 评审工作取得的经验 过去的一年，我院根据新疆卫生厅等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2012-2013年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。 、强化评审工作的组织领导，注重全员参与。我院在xx年开展迎评工作以来，在院党委的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。 （二）、统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读。 1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，科室定期组织学习并记录。护理部组织全院护士展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。 2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读，约近百人次参加卫生厅、中华医学会等组织的等级医院培训。赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、ICU等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。 3、评审办先后编撰X期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。 （三）、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。 1、定期督导，由X位院领导带队先后对核心条款存在的问题。临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。 2、XX月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调XX余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与X月，以多种形式进行督导检查，XX月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对XX条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。 3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《XX医院评审工作推进会》，重新修订奖惩办法，细化了目标责任书》，进行XX次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。 （四）、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设 1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。 2、开展住院患者个案追踪。实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。 3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近XX月时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近XX份病历