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浙江省二级甲等精神病专科医院评审材料 二类指标 编号：59 评审内容：三、医疗质量管理与持续改进 （二）医疗质量管理与持续改进 编号 检查要点 资料名称 59 全院医疗质量和安全的教育与培训 （1）定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度 查会议记录或院内网资料 （2）医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训 查2级培训记录 （3）每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上 查记录 要点：查医院培训签到及科室传达会议签到，如在院周会进行医疗质量教育的查院周会记录。评分标准：0分：未开展质量教育：1分：未传达到科室：2分：记录不全：3分：符合要求 *（4）将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%,合格后上岗 查培训、考核记录，抽查2个科室考核2个医生和2个护士，主要考核急救能力 卷内目录 三类指标 编号：59 全员医疗质量和安全的教育与培训 （1） 查会议记录或院内网资料 瑞安市第五人民医院 瑞安市第五人民医院 全院员工医疗质量和安全教育会议记录 主办科室 医务科 负责人 陈震雷 会议时间 2012年4月17日 地 点 会议室 会议主题 医疗质量管理 主办科室 医务科 负责任 陈震雷 会议时间 2012年12月6 地点 会议室 会议主题 用“质量追踪法”进行医疗质量管理 参加对象 全院职工 会议人数 人 会议内容： ?在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警） 1、危重病人抢救及高风险手术病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。