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第2章 机械通气和无创通气支持 Megan L.?Anderson,John G.?Younger 概述 有创和无创通气是治疗危重病患者的重要方法。在急诊科(ED)，气管内插管(ETT)和辅助通气适应证不完全相同。一些呼吸衰竭患者需要通气支持或通气支持作为危重症患者综合治疗的一部分。而其他具有心肺储备功能患者，辅助通气支持主要是为保护气道。 本书第一章和其他章节已对ETT适应证进行讨论，本章节重点讲述机械通气模式和技术。 机械通气基本原理 有创通气技术 一旦确定需要通气支持时，在开始通气支持前，首先必须考虑三个问题：① 建立何种通气模式—是容量通气支持还是压力通气支持？ ②机械通气时，允许病人参与多大程度？（译注：辅助通气支持还是控制通气支持）③如何进行通气支持—是通过ETT，还是某些无创方法？通常，这三个问题依次关系到机械通气的周期或限制、模式和方法。无论使用哪种方法，呼吸机周期性将加温湿化的空气与氧气混合气体在吸气相以高于大气压的压力输送到肺内，呼气相被动呼出。 采用压力-限制通气或压力-周期通气时，气道压力达到吸气峰压（PIP）时完成一次呼吸周期，此时呼吸机送气结束，患者被动呼气开始；因此，输送潮气量大小能动态反映肺顺应性。压力周期通气的优点是有明确的防止医源性气压伤的安全措施。明确达到缺点是在治疗过程中因肺顺应性急性改变可能造成通气不足或通气过度。 采用容量-周期通气时，能够设定输送的潮气量，当输送潮气量达到预设值时吸气结束，吸气压与肺顺应性成反比。本法的优点是能控制潮气量；但肺顺应性差时，可能有高峰值压力的风险。对正压通气采用哪种方法更好，目前尚无定论；压力-和容量-周期通气两种通气模式已广泛应用于临床，它们就像硬币的正反面，各有利弊。 常用正压通气模式包括(1)控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）；(2)辅助/控制通气（assist/control ventilation, A/CV）；和(3)同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV），压力周期和容量周期呼吸机均可使用这些模式。上述模式的两个主要不同点在于(1)如何触发呼吸（以预设固定频率或以呼吸机感知病人吸气力度）；和(2)每种通气的目标能力（压力或容量）。★应区别ventilation 与ventilator。楼 采用CMV模式时，不论患者是否存在用力吸气，呼吸机都按照预设频率进行正压通气。接受CMV的人既不能触发通气，也不能从呼吸机管路中自主吸气，因此，CMV模式仅适用于呼吸停止、药物致呼吸肌麻痹和深度麻醉患者。相反，采用A/C模式的呼吸机持续的监测整个呼吸机管路负压和气流的变化（由自主吸气产生），并完成一次呼吸。在缺乏病人吸气力度时，呼吸机以最小预设的“后备”呼吸频率周期性自动通气。例如， A/CV模式预设呼吸频率为12次/分，患者无自主吸气力度，呼吸机每5秒钟提供一次送气。当患者用力吸气时，提供一次额外通气，呼吸机的定时器重新设定另外5秒钟。因此，伴随呼吸功增加，患者能够以高于A/CV预设频率进行呼吸。对许多急诊科病人，A/CV作为有用的初始机械通气模式。该模式常见缺点是清醒患者不能耐受（经常导致气道压升高报警和通气不足），及加重COPD患者胸腔内气体滞留[1]。 SIMV是一个更复杂的通气模式，通过促进人机同步，提高患者通气舒适度。指令通气尽可能与患者自主呼吸同步，防止呼吸叠加（呼吸机在前一次呼吸完成前送气）。叠加可导致通气过度和气压伤[2]。如果患者出现自主呼吸频率等于或低于呼吸机预设呼吸频率时，患者吸气（或过一段时间）触发下一次送气。如果患者自主呼吸频率高于SIMV设定频率，病人可从呼吸机管路吸气，接受一个符合病人吸气力度的容量，此外呼吸机仍按照预设潮气量和呼吸频率规律送气，这是由病人触发，由呼吸机供气。 无论应用何种通气模式，可联合应用附加优化通气模式，且常被使用。其中最重要的是呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）。PEEP和持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）密切相关，二者均可在被动呼气完成后保持气道内正压。通常，PEEP用于有创机械通气时提供压力支持，而CPAP用于存在自主呼吸患者有创或无创机械通气时提供正压通气。两者某些情况下可交换应用。急性肺损伤和心源性肺水肿的特点是表面活性物质缺乏，PEEP和CPAP主要作用是通过保持损伤或水肿的肺泡开放，从而增加功能残气量，防止呼气末肺泡塌陷，提高氧合和肺顺应性。PEEP可能副作用是降低心排血量。 压力支持通气（pressure support ve