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事故案例学习二则 第66期 重灰车间人身伤害事故 一、事故经过 4月5日零点班2：00左右，重灰车间煅烧岗位员工毕良宵在1#煅烧炉返碱螺旋处加干碱时，左腿踩入加料口被绞刀绞断，形成重伤事故。 据当班煅烧主操王习昭及协同毕良宵加碱的岳修益、刘志国三位员工所述，当日接班时，车间在交接班记录本上注明，要求班中将三楼吊装口处的袋碱分类处理，干碱通过1#返碱加入1#炉内，重碱加入离心机内，块碱吊到一楼堆放。于是，1：00左右由毕良宵、岳修益、刘志国三人协同向1#返碱螺旋内加干碱，三人经分工后，由岳修益、刘志国两人负责将吊装口的碱包拖至返碱螺旋处，而毕良宵则站在螺旋机上将干碱倒入加料口内。2：00左右，当岳修益、刘志国返身拖碱包时，听到毕良宵的呼叫声，回头就看到毕良宵左腿被卡进螺旋内，于是急忙关机器，抢救伤员并打120急救，后伤员经救护车送至医院抢救。 二、事故定性及原因分析 此事故造成当事人左腿截肢，属于较大人身伤害事故。 原因分析：1、1#返碱螺旋加料口为19×39Cm的长方形料口，据岳修益、刘志国两名在场员工讲述，当时毕良宵站在返碱螺旋上料口南侧将包碱倒入料口。根据事故分析会分析，毕良宵在向料口内倒碱的过程中，左脚不慎踩进料口内，被旋转的绞刀绞住，将左腿带进绞刀内绞断，是造成事故的直接原因。 2、重灰车间安排工作时，仅在交接班上注明将袋碱处理完，未有制定落实安全措施。是造成事故的重要原因。 3、对员工的安全教育、安全培训不到位，没有使员工的安全意识真正入脑入心，各级安全管理存在漏洞、盲区；缺乏自我保护防范意识，心存侥幸，麻痹大意，这也是造成事故的主要原因。 4、隐患排查治理及危险源辨识力度不够，对作业场所的危险因素重视不足。 三、防范措施 1、加强员工安全意识教育，杜绝习惯性违章行为，提高个人安全防范意识。 2、严格贯彻各级安全生产责任制，落实安全生产“五同时”制度。 3、各单位开展危险源辨识活动，排查整改作业环境的不安全因素。 四、责任划分与处理意见： 1、当事人毕良宵安全意识不强，对存在的危险视而不见、思想麻痹大意，对事故应负主要责任，罚款800元；协同作业人员岳修益、刘志国对毕良宵作业行为缺乏有效提醒与监护，应承担一定的责任，各罚款200元。 2、重灰车间主任徐德安、副主任王胜利、陈贞辉对辖区作业场所的危险因素不敏感，对员工的安全教育出现漏洞，对员工的习惯性违章行为见怪不怪习以为常，安排工作无安全措施，未能认真执行安全生产“五同时”制度，应负主要责任。分别罚款2000元、1500元、1500元，对重灰车间罚款5000元。 3、安环部部长宋昶光负管理责任，罚款2000元。 4、生产部主任张林峰负管理责任，罚款2000元。 4、公司副总崔晓、郝槐根负管理责任，分别罚款5000元。 金天公司2#不冷塔爆炸事故 一、事故经过 2009年4月7日14：00左右，当班调度娄建军发现碳化不冷塔西侧管架上，联碱干铵用中压蒸汽管道有漏点，就通知联碱车间副主任李德峰。李德峰到场查看后决定对中压蒸汽管道漏点进行治漏，于是通知当班不冷塔主操毋建军，安排毋建军对蒸汽管道进行泄压。毋建军先关闭了不冷塔吹堵蒸汽总阀（先关1#、2#塔，后关3#、4#塔），又关闭中压蒸汽通联碱蒸汽总阀。然后李德峰去泄蒸汽总管压力，而毋建军去泄各分塔的吹堵蒸汽管压力。 毋建军先打开3#、4#不冷塔气液分离器前蒸汽导淋阀泄压，看到有蒸汽排出，再对2#不冷塔出碱管上蒸汽管泄压。因为1#、2#不冷塔气液分离器前无蒸汽导淋阀，于是打开2#不冷塔北塔身根部岀碱阀，开出碱管上蒸汽吹堵阀将蒸汽向塔内泄，泄压大约2～3分钟后，考虑向塔内泄压不太合适，就想将蒸汽向稠厚器处泄，于是联系稠厚器岗位操作工马正亮开启2#塔稠厚器处岀碱阀，并通知副操花阳乾将2#不冷塔北出碱自调阀打开，当毋建军在现场看到出碱自调阀开启后，就去关闭2#不冷塔北塔身根部岀碱阀，在关闭此阀门大约50%时， 2#不冷塔内爆响，当时时间为14：37分。 而当时马正亮尚未走到六楼稠厚器处，就听到爆响声，打电话与毋建军联系，问怎么回事，并问2#塔稠厚器处岀碱阀还用不用开，毋建军回答不用开了。8～9分钟后，马正亮上六楼稠厚器处巡检，发现在2#稠厚器2#不冷塔的取出碱阀门未关严，开启大约有40%左右，并向外冒烟，而1#、3#、4#稠厚器处的2#塔取出碱阀门均处于关闭状态。 当时碳化工段负责人李国红正在联碱车间办公室，听到响声后，跑到毋建军处，关闭蒸汽阀后，交待毋建军关闭所有阀门，然后上到2#不冷塔顶将放空阀打开。 4月8日对2#不冷塔进行置换，4月9日打开人孔检查，发现内件损坏，造成直接损失约170余万元。 二、原因分析 1、根据2#不冷塔内件损坏程度判定，此事故原因为塔内可燃气体爆炸。 （1）、爆炸性气体形成原因 经现场勘察，发现2#塔