理赔给付申请书-台银人寿.docVIP

臺銀人壽保險股份有限公司 理賠給付申請書 要保人姓名 (團體險投保單位) 保單號碼 收件章 事故者資料 被保險人姓名 與主被保險人(員工)之關係 □ 本人 □ 父母 □ 配偶 □ 子女 身分證號碼 聯絡電話 出生日期 手機號碼 職業 聯絡地址 申請項目 □ 死亡給付 □ 殘廢給付 □ 住院醫療 □ 傷害醫療 □ 癌症醫療 □ 重大疾病 □ 生命末期提前給付 □ 其他 保險事故 疾 病 意 外 診斷病名 發生時間 年月日時 事故原因及送醫經過詳情（請述明就診醫院名稱） 該疾病初診日 事故處理單位 曾就診之醫院 承辦員警 員警電話 被保險人是否投保別 家保險公司之保險？ □有 □沒有 公司名稱 保險種類 保險金額 同時申請理賠？ □ 是 □ 否 給 付 方 式：(請擇一) *電匯方式辦理給付，安全又快速，請多加利用 。外幣保單僅可選擇“匯款”給付方式 □電 匯 匯款戶名： 限受益人本人之帳戶 (外幣保單匯款請填寫中英文戶名) 金融機構名稱 銀行(郵局) 分行(支庫、支局) 請檢附存簿封面影本。 帳號 SWIFT CODE □支 票 郵寄支票、保單、明細表地址： □□□□□ 個人資料蒐集、處理、利用告知事項 臺銀人壽保險股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項（如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項）規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱： 一、蒐集之目的：（一）人身保險（００一）。（二）其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務（一八一）。二、蒐集之個人資料類別：（一）姓名。（二）出生年月日及身分證統一編號。（三）地址及電話等聯絡方式。（四）其他詳如理賠給付申請書等相關業務申請文件內容。三、個人資料之來源（個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用）。（一）要保人。（二）當事人之法定代理人、輔助人。（三）各醫療院所。（四）與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：（一）期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。（二）對象：本公司(分公司)、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人聯合信用卡中心、財團法人保險犯罪防制中心、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。（三）地區：上述對象所在之地區。（四）方式：合於法令規定之利用方式。五、依據個資法第三條規定， 台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：（一）得向本公司行使之權利：1. 向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。2. 向本公司請求補充或更正。3. 向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。（二）行使權利之方式：以書面、電子郵件、傳真、電子文件。六、台端不提供個人資料所致權益之影響(個人資料由當事人直接蒐集之情形適用)：台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能遲延或無法提供 台端相關服務或給付。 其 他 聲 明 事 項 依本公司「附約延續批註條款」約定，投保本公司長年期附約商品，若因主契約申請全殘或因給付之各項保險金累計總額已達給付上限致主契約效力終止時，若該附約原保險期間尚未屆滿，要保人得繼續繳交該附約之保費以延續附約之效力。該附約延續之最長期間依各附約之保單條款約定辦理。 本申請書所填資料皆屬實，並已詳閱告知事項及同意上述聲明事項。 申請死亡給付且與本公司有保險金信託契約簽訂者,請勾選□ 是 事故者/受益人簽章：　　　　　　 身分證號碼： 　　　 　　 　 　　 受益人聯絡電話： ( )