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甲减诊疗规范
甲减诊疗规范
【?病史采集?】
病史采集内容包括症状出现的时间、程度、诊治经过及此次就诊原因。
1.症状包括: (1)低基础代谢症状群:疲乏,行动迟缓,嗜睡,记忆力减退。异常怕冷、无汗。
(2)皮肤:干而厚、冷、多鳞屑和角化。面部呆板,淡漠,面颊及眼睑虚肿,眼睑常下垂,眼裂变小。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚,舌大而发音不清,言语缓慢而音调低、声音嘶哑。
(3)神经精神系统:疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。严重者可有精神失常,呈木僵、痴呆,昏睡状。
(4)心血管系统:心动过缓,头昏、有时感胸闷。
(5)消化系统:厌食、腹胀、便秘。食欲通常减退,体重增加。
(6)运动系统:肌肉软弱无力、疼痛、也可有暂时性强直、痉挛,气温低时更明显。
(7)内分泌系统:青少年甲减导致青春期发育延迟,原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少,易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。
(8)粘液性水肿昏迷:也可称为甲减危象,是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段,虽不常见,但其危险性是公认的,如未能及时诊断治疗,病死率可达50%以上。此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者,可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。
2.既往史:甲状腺手术、 131Ⅰ放射治疗、抗甲状腺药物治疗、头、颈部放射治疗等
3、治疗经过:
有关诊断的检查结果(甲功、甲状腺彩超、血脂、甲状腺B超、甲状腺细针穿刺等),药物的具体使用情况及其疗效;治疗是否中断等。
【?体格检查?】????除常规体检外,注意观察皮肤颜色、粗糙程度,甲状腺大小、质地、是否有结节,心率、体重。
?【?辅助检查?】1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH:T3、T4、FT3、FT4 偏低;TSH偏高(原发性甲减)或偏低(中枢性甲减)
2、甲状腺球蛋白抗体(TPOAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TgAb)。阳性提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。
3.血常规:血红蛋白降低
4.生化检查:血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高、HDL-C降低,同型半胱氨酸增高,血清CK、LDH增高。
5、葡萄糖耐量曲线低平。
6、131I摄取率:减低。
7、胸部X线片:病程长的患者心脏向两侧增大。
8、心脏彩超:严重者可合并心包积液。
【?诊断标准?】1、有地方性甲状腺肿、自身免疫性疾病、甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢症,以及用抗甲状腺药物治疗史、甲状腺炎或下丘脑-垂体疾病史等。
2、典型的临床表现、体征:无力、嗜睡、畏寒、少汗、反应迟钝、精神不振、记忆力减退,腹胀、便秘、发音低沉、体重增加,经血量多。皮肤干燥、枯黄、粗厚、发凉,非凹陷性粘液性水肿、毛发干枯、稀少、易脱落,手掌姜黄粗糙,体温低、脉率慢、脉压差小,跟腱反射迟钝。
3、血清FT4、FT3水平低于正常下限。
4、血清TSH值显著升高,为诊断原发性甲减的一线指标。对临界性TSH值要注意复查。
5、血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲状腺炎。
【?鉴别诊断?】
贫血 应与其他原因引起的贫血进行鉴别。
蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增多可以导致高泌乳素血症、溢乳级蝶鞍增大、酷似垂体泌乳素瘤。可行垂体MRI鉴别。
心包积液 需与其他原因引起的心包积液鉴别。
水肿 主要与特发性水肿鉴别
低T3综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征,指非甲状腺疾病引起的伴有低T3的综合征。严重的全身疾病、创伤和心理疾病都可导致甲状腺激素水平异常,它反映了机体内分泌系统对疾病的应性反应。
【?治疗原则?】
通常都需要终身服用甲状腺激素替代治疗。
1、甲状腺制剂终身替代治疗:临床上常用有两种制剂。
① 甲状腺片,其所含甲状腺激素来源于动物甲状腺,与人的甲状腺比较,动物甲状腺中T3所占比例较大。干甲状腺粉(片)中极大量的T3导致吸收后短期内T3超过生理所需剂量。该药TH含量不恒定,因此现已少用。
② 左旋甲状腺素钠(L-T4,商品名:优甲乐),它在外周组织脱碘,产生足量的T3满足生理需要,是治疗甲减的理想制剂,现已成为治疗甲减的首选药物。而且左甲状腺素钠的半衰期长达7天,吸收相对缓慢,不必分次服,即使漏服1天也无多大影响,可以于漏服的次日加服1天的剂量。可从小剂量开始服用,每日25-50μg,以后每1-2周增加50μg,一般每日维持量为100-150μg。
伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者,应从小剂量
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