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内蒙古自治区煤矿建设施工（安装） 企业安全资格证申请书 申请单位名称 （印章） 企 业 性 质 申请安全资格类别 申 请 时 间 内蒙古煤矿安全监察局 一、企 业 基 本 情 况 申请单位名称 营业执照注册号 资质证书编号 安全生产许可证编号 企业注册地址 安全管理机构名称 安全管理机构总人数 技术人员总人数 有职称人员总人数 二、企业负责人简况 企 业 总 经 理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 安全负责人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 技术负责人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、企业总经理工作经历 工作经历（起止时间、项目内容、承担具体任务、完成情况） 四、企业历年完成工程项目安全生产实绩情况 （时间、项目名称、规模、达到质量标准、伤亡事故次数、人数） 五、项目部负责人、专职安全管理人员 和特殊工种作业人员简况 序号 姓名 安全资格证或操作资格证编号 发证单位 证书有效期 申请资质单位盖章 六、设 备 清 单 序号 设备名称 台数 型 号 检测检验情况 备注 七、安全资格考核认证意见 煤矿安全监察分局考核意见 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 内蒙古煤矿安全监察局意见 负责人（签字） 单位（盖章） 年 月 日 2