基层法律服务工作者执业登记表.docVIP

基层法律服务工作者执业登记表 申请人: 登记机关: 贵 州 省 司 法 厅 制 申请人姓名 ? 性别 ? 出生日期 ? 民族 ? 照 ? 片 ? 应聘机构 ? 申请执业方式 专职/兼职 申 请 人 情 况 ? 文化程度 ? 专业 ? 政治面貌 ? 身份证号 ? 户籍所在地 ? 居所地址 ? 电话 ? 邮编 ? 原工作单位 ? 职务 ? 档案存放处 ? 执业资格证书证号 ? 颁证日期 ? 何时何种方式缺德资格 审批机关? ? 有无其他法律服务执业资格 资格证号 ? 申 请 人 简 历 起止时间 在何地何部门工作/学习 职??务 证明人 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申 请 人 无 右 列 情 形 1.曾受过何种刑事处罚 ? 2.被开除公职 ? 3.曾被基层法律服务所给予开除处分 ? 4.被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 ? 5.正在律师事务所或公证机构执业 ? 6.患有精神病或其他严重疾病 ? 7.其他需说明的情况? ? 自 我 鉴 定 基层法律服务所对申请人鉴定意见 ?????主任(签名):??????????鉴定机构(章)?? ??年????月???日 县 级 司 法 局 审 查 意 见 ? ? ? ? ??负 责 人:????????????审查机关(章)??? ??年????月???日 地 级 司 法 局 审 查 意 见 ? ? ? ? 负 责 人:????????????审查机关(章)????? ? 年????月???日 登 记 机 关 核 准 意 见 ? ? ? ? 负 责 人:????????????审查机关(章)?????? 年????月???日 备 注 ? 4