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许可证编号 北 京 市 互联网上网服务营业场所 申 请 登 记 表 场所名称： 场所地址： 北 京 市 文 化 局 制 设立申请单位填写 场所名称 营业地址 注册资金 经营性质 营业面积 终端机数量 场所周边环境 法定代表人 （负责人） 学 历 联系电话 手机号码 身份证号 户籍所在地址 连锁经营单位填写 总部名称 连锁方式 连 锁 经 营 单 位 总 部 意 见 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日 审核机关填写 公 示 结 果 （印章） 年 月 日 区 县 文 委 意 见 （印章） 年 月 日 市 文 化 局 意 见 （印章） 年 月 日 筹建同意书编号 公安机关安全审核合格后由申请单位填写 终端机数量 服务器数量