2003ACC-AHA房颤指南.doc

ACC/AHA房颤指南 I. 导言II. 定义III. 分类IV. 流行病学与预后V. 病理生理机制VI. 相关疾病、临床表现与生活质量VII. 临床评价VIII. 控制IX. 控制策略提议 I. 导言 房颤(AF)是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。尽管房颤常常与心脏病有关，但也见于许多无明显疾病的患者。血流动力学障碍和血栓栓塞可导致发病、死亡一级医疗费用增加，因而，美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)、 欧洲心脏病学学会(ESC)联合建立了一个专家委员会，制定该种心律失常控制指南。 委员会由ACC和AHA的8名代表、ESC的4名代表、北美起搏与电生理学会(NASPE)的1名代表以及来自Johns Hopkins大学循证医疗中心·老年房颤保健研究与质量报告管理局的1名代表。ACC、AHA、ESC各自任命了3位专业评论家（共9位），同ACC临床电生理委员会、AHA和ECG心律失常委员会、NASPE以及本次执笔委员会任命的25位评论家一道对此文告进行了校阅。文告的发行得到了ACC、AHA和ESC行政机构的同意以及NASPE的正式认可。工作组每年要对这份指南审查一次，如果没有修改或撤销，该指南将一直用以指导当前临床工作。 本委员会通过PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane Library (包括Cochrane系统查阅数据库和Cochrane对照试验登记)和Best Evidence数据库，对1980年至2000年6月的文献进行了全面复习。文献查询仅限于英语语系和人类研究。 II. 定义 A. 房颤 房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(AV)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应(1)。心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响(2)。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。 B. 相关的心律失常 房颤可能为孤立性，或者合并其它心律失常，通常为房扑或房性快速心律失常。房扑可发生在使用抗心律失常药物防治复发性房颤时，比房颤规整，在心电图上表现为规则的房性活动锯齿波，称为扑动波（f波），尤易见于II、III和aVF导联。房扑未经治疗时，心房频率通常为240(320 bpm，心电图上f波在II、III和aVF导联倒置，在V1导联直立。右房(RA)活动波可能发生翻转，从而导致f波在II、III和aVF导联直立，在V1导联倒置。2:1房室阻滞比较常见，此时心室率为120(160 bpm。房扑可蜕化成房颤，房颤也可引起房扑，因此心电图上有时会出现房扑和房颤交替存在的现象，这都反映了心房活动的改变。 其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室结折返性快速心律失常也可触发房颤。在其它房性快速心律失常时，P波易于识别，ECG上表现为1个或多个导联中的P波被等电位线分割。P波形态有助于确定房性心动过速的起源，单一类型的房性心动过速起源于肺静脉(3)，频率通常高于250 bpm，而且往往蜕化成房颤。心内标测有助于确定不同类型的房性心动过速。 III. 分类 房颤的临床表现多种多样，无论有无明显的心脏病或相关症状均可发生，比如有关“孤立性房颤”术语的定义就很多。对于临床上和心电图上没有心肺疾患表现的年轻（年龄小于60岁）患者来说，其血栓栓塞以及死亡方面的预后十分乐观(4)。但是由于年龄的增高以及心脏病变的进展，病人也将随着时间的流逝而不再属于孤立性房颤，同时血栓栓塞和死亡的危险性也会升高。孤立性房颤不同于特发性房颤，后者的发生起源不明，而且与患者的年龄或相关的心血管病理状态无关。习惯上，非瓣膜性房颤仅指在没有风湿性二尖瓣狭窄或未接受心瓣膜修补术的情况下发生的心律紊乱。 本文中建议的分类方案代表了简单、实用的大多数人的意见。临床医生应当能够识别初次察觉的无论是症状性还是自限性的房颤发作，同时要知道本次发作持续时间以及以往尚未察觉的房颤发作可能还有不确定之处(图1)。当患者出现2次或更多次发作时应考虑复发性房颤。复发性房颤一旦终止，则称阵发性房颤；若持续存在，则称持续性房颤，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作也仍称为持续性房颤。持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤(图1)