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维持性血液透析患者营养不良的研究进展 作者：马虹 作者单位：300250 天津市第三医院肾内科 【关键词】 维持性血液透析 营养不良 研究进展 现代肾脏替代疗法使透析患者的生活质量得到显著提高，存活时间明显延长，但是营养不良的发生率仍很高。国内报道营养不良发生率为77%［1］；欧美6个透析中心的联合评价显示，大约维持性血透患者有6%～8%存在严重营养不良、33%存在轻至中度的营养不良。营养不良的慢性肾功能不全患者,一般均有免疫功能降低、贫血加重、易于感染,以及心、肺、脑等器官功能相对较差,生活质量降低,病死率升高。Stenvink等［2］提出在透析患者中存在两种类型营养不良：Ⅰ型营养不良主要是因蛋白质和能量摄入不足引起，同时透析不充分，代谢性酸中毒导致机体分解代谢增强，进一步加重营养不良，此型营养不良血清白蛋白水平正常或降低，常通过加强透析和补充营养得到改善；Ⅱ型营养不良主要与炎症有关。 　　1 血液透析患者营养不良的原因 　　1.1 摄入减少 　　（1）消化道功能异常：维持性血液透析患者在透析期间或透析后常出现恶心、呕吐等症状,引起饮食量下降,大约50%的维持性血液透析患者蛋白质摄入不足,90%患者能量摄入不足［3］；另外，血透本身因水电介质失衡可发生恶心呕吐、胃排空延迟，也可加重厌食症状。（2）饮食限制：尿毒症患者在透析前因低蛋白饮食热量未及时补充，或偏食、营养结构不良，已经出现营养不良；另外，在透析间期为对体重增加的控制，透析日进食较少，致使蛋白和热量的摄入减少。DOQI建议,60岁透析患者热量摄入为35kcal/kg、60岁为30～35kcal/kg,蛋白摄入1·2g/(kg·d)，但实际上相当部分患者通常热量摄入只有24～27kcal/(kg·d)、蛋白摄入0·94～1g/(kg·d)。（3）治疗药物的影响：透析中应用的药物副作用引起的胃肠道反应亦是影响营养因素之一，如并发肾性贫血服用铁剂、并发感染应用抗生素、并发肾性骨病服含钙或铝的磷酸盐结合剂。（4）并发症的存在：如合并感染或酸中毒，或并发胃下垂、食管炎、胃炎、溃疡病，或便秘、心脏病、肺水肿，均可使食欲降低；严重并发症可引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。（5）心理及精神因素：尿毒症患者的精神抑郁、厌生或经济条件的限制,也可导致摄入的营养物质不足。 　　1.2 分解消耗、营养物质丢失增多 　　（1）消化道营养物质丢失：患者在血透前或血透间期常有恶心、呕吐或腹泻，导致营养物质丢失。（2）与透析有关因素造成的营养物质丢失：血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30g，同时还伴有各种水溶性维生素及微量元素（如锌）的丢失，蛋白质丢失则较少；另一方面，透析膜的生物相容性,透析膜的使用与血透患者营养状况关系密切［4］，血液与透析膜接触可激活补体,通过前列腺素E的介导,引起肌肉蛋白质的分解，与铜胺膜和醋酸纤维膜相比,聚砜膜可以较好地清除对蛋白质分解有毒性作用的中分子物质,并可减少血膜接触所引起的蛋白分解,从而改善患者营养状况，也有研究表明［3］，高通量透析膜（聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜）的总氨基酸丢失比用低通量透析膜（铜仿膜）多10%～30%，其中必需氨基酸丢失最多，特别是缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和精氨酸。（3）蛋白分解增加：通常认为血透因素如透析膜生物不相容性,与蛋白分解率增加有关；另一可能影响蛋白分解率的因素是代谢性酸中毒,这也是血透患者常见症状，心肌细胞体外培养实验及其他一些体内研究显示,酸中毒会增加蛋白分解、氧化支链氨基酸(BCAAs)、降低白蛋白合成、降低胰岛素样生长因子(IGF)及生长激素(GH)受体表达,从而导致营养不良［4，5］。（4）并发症：如感染、心脏病、肺水肿等,尤其是血透患者普遍存在的慢性炎症反应使分解代谢加速,进一步消耗体内储存的蛋白质和脂肪。有研究发现，低蛋白血症患者其纤维蛋白水平升高，且其死于心血管疾病的发生率亦高，说明炎症反应可能参与了低蛋白血症及动脉粥样硬化的发生、发展过程并与血液透析患者的病死率有关［6］。 　　1.3 代谢及内分泌紊乱 　　（1）水和电解质代谢的紊乱：在慢肾衰患者中，代谢性酸中毒和钠、钾、氯、镁等电解质及水的代谢紊乱，是其主要临床表现之一，其中以水钠潴留、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症、低钙血症等较为常见，有时这些紊乱也可对其它营养素如蛋白质的代谢带来不利影响，如代谢性酸中毒可引起蛋白质分解增加及合成抑制、负钙平衡、继发性甲状旁腺功能亢进等。（2）蛋白质代谢紊乱和必需氨基酸、必需a-酮酸水平下降：蛋白质代谢紊乱的主要后果就是氮质血症和营养不良。营养不良可表现为血浆和组织的必需氨基酸及其相应的必需酮酸水平的下降、某些非必需氨基酸水