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2011呼吸系统疾病诊疗常规 第一节 社区获得性肺炎 新近出现的咳嗽,咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性啰音 WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移. 胸部X线检查显示片状,斑片状侵润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一项加第5项X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 2、肺结核：常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 3、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别 【治疗方案】 中医治疗 （一）辨证论治 1、风热犯肺证：疏风清肺，方如桑菊饮或麻杏石甘汤加减。桑叶9g、菊花9g、桔梗9g、杏仁6g、连翘9g、薄荷5g（后入 ）、甘草3g、芦根9g或蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏20g（先煎）、甘草3g。 2、痰热壅肺证:宣肺清热，方如麻杏石甘汤加减。蜜麻黄9g、杏仁6g、石膏（先煎）30g、甘草3g。 3、肺胃热盛证:清肺胃热，方如白虎汤合凉膈散、承气汤加减。石膏30g、 知母9g、甘草3g、粳米9g、大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、甘草3g 、山栀子12g、 薄荷6g（后入）、黄芩9g、连翘9g或 大黄6g（后入）、芒硝6g（冲服）、厚朴9g、枳实6g。 4、痰浊阻肺证:健脾、化痰治疗，三子养亲汤合二陈汤加减。陈皮9 g、姜半夏9 g、茯苓15 g、甘草3 g、苏子9 g、白芥子6 g、莱菔子9 g。 (二)其他治疗 1、中成药： 风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证，均可选用双黄连、痰热清清热，蛇胆川贝口服液（膏）化痰止咳。镇咳宁有祛风、化痰、镇咳作用，可用于上述各证型。 2、食疗： 痰热壅肺证：蒲公英100g，猪肉150g;共煮至肉烂熟，分2次服食。 西医治疗 1、壮年,无基础疾病患者常用青霉素类、一代头孢等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗生素，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系统感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、第三代头孢菌素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。 2、重症患者 常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮和氨曲南。 3、肺炎抗菌药物治疗疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准：①T≤37.8℃②心率≤100次/分③呼吸频率≤24次/分④收缩压≥90mmHg⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60 mmHg⑥能够口服进食⑦精神状态正常 4、抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定 5、祛痰剂 可服用氯化铵0.3-0.6g，溴己新8-16mg，氨溴索30mg，或标准桃金娘油300mg，每日3次。 【注意事项及中医治未病措施】 1、并发症处理 （1）肺脓肿：对病程超过1周，有不规则发热，咯脓性痰与臭痰，X线摄片检查见大片炎症阴影，内有空洞及液平面，血常规检查白细胞总数或中性粒细胞增高者，应考虑并发肺脓肿可能，除中医治疗外，应当根据痰培养及药物敏感情况选用抗生素配合治疗。 （2）胸膜炎：经治疗后发热不退或退而复升，血常规检查白细胞计数持续升高，肺部出现呼吸音降低，浊音增著，语颤减弱等体征，胸部X线摄片提示胸腔积液者，应及早胸穿抽液以明确诊断，根据积液性质确定治疗方案。 （3）休克：经治疗后病情加重，临床表现血压下降，肢冷汗出，脉疾速等，则为邪陷正脱危重（感染性休克）者，应积极抗休克，如补充血容量、应用血管活性物质、控制感染等中西医综合治疗。 （4）年老患者出现高热的，慎用退热剂，应予物理降温及支持疗法以防虚脱及电解质紊乱，并配以氧疗。 （5）对于年老体弱或素有宿痰咳喘的肺热病者，除加强观察，密切注意病情变化外，经常复查必要的实验室检查项目，如血常规、血电解质、血气分析等。 （6）COPD)是一种气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，并进行性发展；多与肺部对有害颗粒与气体的炎症反应相关。同时还指出，咳嗽、咳痰可在气流受限发生前多年存在，不是所有的咳嗽、咳痰都进展为COPD。上述COPD新定义一方面强调了COPD具有气流受限这一特征，同时又提出发生气流受限的原因。定义将以往没有