ICU常见疾病诊治常规.docVIP

术后（麻醉恢复）患者处理常规1.? 术后患者返ICU接收程序 (1) 如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O (2) 监测生命体征 (3) 与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。 2.? 术后患者开医嘱注意事项 (1) 原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天不给予肠外营养（PN）。 (2) 当天急查血常规、肝肾功、DIC、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾功、血气分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五项。ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。 (3) 术后抗生素使用：I类切口，使用一、二代头孢类抗生素预防用药，原则上禁止联合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96～120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。 (4) 术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静脉血栓形成。 3.? 与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多100ml/h或颜色新鲜或生命体征波动（心率快、血压低），应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治常规（一）定义 1.? 有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。 2.? 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。 3.? 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。 4.? 低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760）。 轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O） 中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O） 重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg???????? （PEEP≥5cmH2O） （二）ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断 （三）治疗常规 1.?? 原发病的治疗 是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。 条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。 2.?? 纠正缺氧 采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。 3.?? 机械通气 一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度和部分中度ARDS患者可试用无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。 1. PEEP 的调节应注意：①保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。②从低水平开始，先用5cm H2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为8～18cmH2O。 2.小潮气量，初始设置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气、ECMO等以进一步改善氧合。 4.?? 液体管理 在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。 5.?? 其他治疗 糖皮质激素、表面活性物质、鱼