上饶市道路危险货物运输车辆《道路运输证》申领登记表.docVIP

上饶市道路危险货物运输车辆《道路运输证》申领登记表 申请时间：　　　　年　　月　　日 业户名称（盖章） 　 地址 　 运力来源 　 经营许可证号 　 法定代表人 　 联系电话 　 车辆号牌(赣E) 车辆尺寸（毫米） 长：　 　 宽：　 　　 高：　 总质量 　 kg 车辆核定载质量 kg 车辆照片粘贴处 厂牌型号 　 行驶证登记日期 年 　月　日 车辆技术等级 　 是否安装使用动态监控设备 □是　　　□否 罐体容积(m3) 　　 承运物品最大密度（kg/m3) 　 罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况 　 承运人 责任险 货物每次事故责任限额　　　　　（万元）；第三者驾驶人员及随车人员每次事故责任限额　　　　　（万元）,其中每人人身损害责任限额　　　　　（万元）。自　 　年 　月　 日　 　时起至　 　年　 月 　日　 　时止 随车人员 姓名 通讯号码 准驾车型 从业类别 从业资格证号 驾驶员 　 　 　 　 　 押运员 　 　 　 　 货物名称 　 标志灯牌编号 　 市级 道路 运输 管理 机构 意见 现场勘察及审核情况（本栏内容填写不下可附件）: 年 月 日 （签章） 经办人： 年 月 日 道路运输证配发情况 道路运输证号：核发时间： 年　　月　　日 道路运输证 领取登记 领证人（签名）：领取时间：　 年　 月　 日 本表一式三份，市运管局、车籍地运管所、申请单位各存档一份。 危险货物运输车辆配发《道路运输证》需提交的申请材料 一、新增车辆需提交： 1、《道路运输证申领登记表》； 2、《道路运输经营许可证》或《道路危险货物运输许可证》副本原件及复印件； 3、 经办人身份证及复印件、法人单位开具的书面委托书； 4、车辆机动车行驶证及复印件； 5、机动车综合性能检测机构出具的①《车辆综合性能检测报告单》②《营运车辆技术等级评定表》③《总质量3500千克以上的车辆的燃料消耗量达标车型参数核查表》； 6、罐式专用车辆的罐体需提供罐体检验合格证或检验报告原件及复印件； 7、营运车辆的投保承运人责任险凭证原件及复印件； 8、9cm×6.2cm车辆45度角彩色照片2张； 9、驾驶人员驾驶证、驾驶人员、装卸管理人员和押运人员身份证明及从业资格证复印件； 10、安装动态监控设备证明。 二、转籍、过户的车辆还需提交： (1)原发证机关移交的车辆管理档案；(2)原车辆《道路运输证》。 声明: 我声明本表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息及提供的虚假资料，所配发的《道路运输证》将被注销并可能承担法律责任。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其他有关道路运输法规、规章的规定。 申请单位盖章 年 月 日 注：《道路运输证》申领登记表与配发《道路运输证》需提交申请材料单使用一张A4纸双面打印。