长征脊柱模板病历技术总结.docVIP

入 院 记 录，（长征医院的病历模板，来之不易）姓名??工作单位和职业：??性别：??家庭地址：??年龄：??入院日期：??婚否：??病史采集日期：??籍贯：??病史记录日期：??民族：??病情陈述者：??主诉： 左小腿酸麻2年加重一周余。现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。过去史： 平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查T：36 P：76次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅对称，无畸形。五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心率 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；未见腹膜刺激征，Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音5～6次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。最后诊断：（2006-8-14）??初步诊断：??腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄??腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄???????? ??首 次 病 程 记 录2006-8-14 1:00患者 ，男， 。因“左小腿酸麻2年加重一周余”入院，患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常。为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。查体：T：36 P：76次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg神清，一般情况好。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。辅助检查： X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。诊断依据：1、左小腿酸麻2年加重一周余。2、脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。3、 辅助检查：X线(外院)