突发公共卫生件事应处急置记录表.docVIP

突发公共卫生事件应急处置记录表 以发热作为主要临床表现爆发疫情个案调查表 编号：?? 调查地点：?????????????????? 调查员：??????? 调查单位：??????????????????????? 年? 月? 日 ???????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? 一、病人（可疑病人）姓名?????? 性别?? 年龄?? 职业????? 近期工作???????????? 联系电话????????????????? 住址??????? 省????? 市???? 县（区）?? 乡（镇）??? 村（街）??? 组（居委会）???? 门牌号?????????????????????? 二、发病日期??? 年? 月? 日发病地点????????? ????????????初诊日期?? 年 月 日初诊地点?????????????????? 入院日期??? 年 月? 日病例编号?????????????????????? 报告日期?? 年 月 日报告单位???????????????????? 确诊日期??? 年 月? 日确诊病名?????????????????????? 确诊依据?????????? 确诊单位???????????????????? 出院日期?? 年 月? 日病人转归：正在治疗? 带病? 带菌? 痊愈? 死亡? 转院：??? ???????????????????????????? 三、临床表现（画√）：心跳? 次／分，心律：齐，不齐，呼吸?? 次／分，血压：?? Pa／?? Pa 发热：最高体温：?? 最低体温?? 抗菌素降温：能? 否????? 抗病毒降温：能? 否 热型：稽留热? 弛张热? 波状热? 间歇热? 不规则热? 自觉发热情况?????????????????????????????????????????????????? 不适：头痛? 头昏? 眼眶痛? 胸痛? 腰痛? 腹痛性质：绞痛? 刺痛? 腹痛部位 ???????关节痛???????????????????? 腹胀? 腹泻（日次数／形状）???? 恶心? 呕吐（日次数／形状）????? 脱水：有? 无? 程度??????????? 咳嗽? 气喘? 呼吸困难? 抽搐（次数／日）?? 颈项强直? 肢体强直? 昏迷? 其他不适??????????? 体征：甲床颜色?? 口唇颜色?? 巩膜颜色?? 皮肤颜色?? 皮肤黏膜紫绀? 紫绀部位???????????????? 咽部充血? 扁桃体肿大（级别）? 脓性分泌物覆盖? 假膜覆盖? 口鼻咽其他阳性体征 ??????????????????? 皮肤溃疡（部位／特点）???????????? 皮疹（部位／特点）??????????? 肿胀（部位）?????????????? 心、肝、脾、肺、腹听叩触诊??????????????????????????? 其他体征???????????????????????????????????????? 血检：WBC?? RBC?? 中性粒C?? 单核C ???淋巴C?? 嗜酸C?? 嗜碱C?? 异型核C???? 血小板?? 血沉?? HB???? 尿检：WBC ???RBC??? 尿蛋白???? 尿其他检查??????? 便检：WBC???? RBC??? 黏液?????? ?虫卵 ?????????????????????????? 电生理／影像检查：心电图????????? 脑电图???????? 超声??????? X光／CT???????????????? 治疗用药／剂量／时间： 四、现场调查 ??? 病史：病前几天去过什么地方????????? 可能流行的疾病?????????? 接触过什么病人??????? 接触方式????????? ??? 发病后去过什么地方??????????? 接触了什么人???????????? 接触的方式?????????????? 其他???????????????? ??? 生活工作环境：居住建筑????????? 居住密度????????????? 卫生状况?????????????? 人畜接触??????????????????????? ??? 苍蝇密度????? 蚊子密度???? 老鼠密度???? 其他害虫及密度????? 环境卫生??????????? 其他????????????????? ??? 饮用水：水源（河水／井水／窖水）描述?????? 饮水方式（生／沸）???????? 矿、净化水／瓶／桶