从指南到实践---2014ascvd胆固醇管理新策略.ppt

TNT亚组分析显示，LDL-C达到70mg/dl时事件率最低 TNT不同LDL-C水平的亚组分析 治疗后LDL-C水平（mg/dl） 主要CVD事件发生率（%） From LaRosa et al. 2007 新建议强调，在二级预防人群LDL-C“低一些，好一些” 总而言之，来自ASCVD患者的临床试验的证据支持在二级预防强化治疗降LDL-C降到较低水平：TNT、IDEAL、PROVE IT、HPS和它们的亚组分析。这些试验都一致显示LDL-C“低一些，好一些”。由于ASCVD患者未来再发事件和死亡风险较高，审慎支持更加积极的预防而不是更保守的策略。降胆固醇药物通常是安全的；因此，更大的危险来自治疗不足而不是过度治疗。如果不能精确确定最佳LDL-C水平，治疗时就不得不决定是否要强化降LDL-C。 新建议未描述治疗目标，而是简化了血脂干预的理想目标 一级预防的理想目标： LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L） Non-HDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L） 二级预防的理想目标： LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L） Non-HDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L） 新建议同时指出，人群风险相对较低的国家或其他危险因素的个体，可采用较宽松的理想目标 较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal leve）， LDL-C100-129mg/dL（2.6-3.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.4-4.1mmol/L） 何谓长期风险分层？ 长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。 强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要，因为这些人的长期风险往往被低估。 长期风险分层的Lloyd-Jones/Framingham风险评分法 新建议推荐的长期风险分层 到80岁时的长期ASCVD风险 长期风险分层 绝对ASCVD风险 低危 15% 中危 15-30% 中高危 30-44% 高危 ≥45% 新建议强调，根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估 在不同人群中，危险因素对总体危险的影响各不相同。这是因为不同人群的固有基线风险各异。 在某些国家（如意大利、中国和日本等）中，人群的基线风险水平似乎更低 若不根据人群调整绝对危险水平，对于个体绝对危险预测值将受到质疑 新建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策 ASCVD长期风险水平 低危 （15%） 中危 （15-29%） 中高危 （30-44%） 高危 （45%) 治疗推荐 公共健康指南（生活方式干预） MLT + CLD（必要时） MLT + CLD（可考虑） MLT + CLD（同时） MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗药物 针对二级预防人群，新建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L) 大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用最大剂量他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂） 综观三大指南的血脂管理：具体推荐不同，但核心理念一致 核心目标：降低ASCVD事件 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀 依据指南，全程管理ASCVD风险，如何进行血脂干预？ 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 斑块形成及稳定期 一级预防 二级预防 生活方式管理是基石 健康饮食 常规体力活动 管理体重 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层） 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标） 临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为