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提示样本供参考措施部分应根据具体工程进行相应调整和细化交送材料时本表式份含建设单位单位行政章请用电子版填写空白表格能耗系数见下页关于节能材料具体提交形式请执行沪府发号项目编号填表日期年月日项目建设单位金山区镇人民政府盖章单位负责人通讯地址金山区镇路号负责人电话建设地点金山区某镇路路路邮编联系人联系人电话项目性质新建改建扩建项目总投资万元投资管理类别审批核准备案项目所属行业建筑面积据实填或不填建设规模及主要内容建设规模规划红线米全长米道路等级为城市次干路主要建设内容道路雨污水管等工程与工程同步设置

(提示:样本供参考,措施部分应根据具体工程进行相应调整和细化。交送材料时本表1式4份,含建设单位单位行政章。请用电子版填写(空白表格、能耗系数见下页)。关于节能材料具体提交形式,请执行沪府发[2011]38号项目编号:填表日期:年月日 项目建设单位 金山区X镇人民政府 (盖章) 单位负责人 XXX 通讯地址 金山区X镇X路X号 负责人电话 021-XXXXXX 建设地点 金山区某镇X路(Y路-Z路) 邮编 200540 联系人 XXX 联系人电话 021-XXXXXX 项目性质 新建(√ ) 改建( ) 扩建( ) 项目总投资 X万元 投资管理类别 审批( )

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