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財團法人中華民國私立學校教職員退休撫卹離職資遣儲金管理委員會 私 立 學 校 教 職 員 離 職 給 與 申 請 書 學 校 名 稱 證明文件（申請前請檢查）： 申請書正本。 離職證明書影本。 教師證書影本。 學歷證書影本。 身分證影本(請黏貼於申請書第2頁)。 健保IC卡影本(請黏貼於申請書第2頁)。 銀行存摺封面影本(請黏貼於資料卡)。 其他證明文件： 。 姓　　　名 身分證字號 出生年月日 年 月 日 離職時薪級 元 離職生效日 年 月 日 應隨申請檢送之附件： 由最後服務學校行文至本會申請，證明文件影本均需加蓋核符章及學校人事職名章。 申請書正本。 離職證明書影本。 (四)教師證書影本(各級教師證書)。 (五)學歷證書影本(從最初任職起之學歷)。 (六)申請人檢附身分證及健保IC卡影本。 (七)外籍人士檢附居留證及護照健保IC卡影本。 (八)檢附銀行存摺封面影本一份，直接黏貼在私立學校教職員退休撫卹離職資遣儲金給與領受資料卡頁面上，俾本會將離職金撥入其銀行帳戶。 ＊茲申請發還申請人之儲金費用，並已明確知悉申請領回，嗣後該部分年資不得再行併計退撫年資領取退撫給與，亦不得申請補繳已發還之儲金費用。 申請人(簽)：　　　　　　　　　　　　 (章)： (請詳閱內容後親自簽名及蓋章) 地 址： 電 話： 中 華 民 國　　　 　　年　　 　　　月　　　 　　日 黏貼處 身分證件正反面影本(雙證件一) 請加蓋與正本相符及人事職章 黏貼處 健保IC卡正面影本(雙證件二) 請加蓋與正本相符及人事職章 財團法人中華民國私立學校教職員退休撫卹離職資遣儲金管理委員會 私立學校教職員(離職)給與領受資料卡 原服務 學校 學校代碼 申請人基本資料 姓名 身分證編號 出生日期 民國 年 月 日 指定 存入 帳戶 匯入 銀行 金融機構帳戶名稱： 銀行(庫局) 分行(支庫局) 總代號 分支代號 帳號 單位別、科目別、存戶號碼、檢查號等 ※金融機構存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。 匯入郵局 局號 帳號 ─ ─ ※儲金簿局號或帳號不足六位者，請在左邊補零。 ※撫卹給與案件請填領受代表帳戶 指定存入帳戶(須與上欄填寫指定帳戶相同)之存摺影本(有帳號的那一面) 黏貼處 請加蓋與正本相符及人事職章 注意 事項 一、必備書件：申請人名義之金融機構帳戶影本(撫卹給與案請附領受代表帳戶)。 二、匯款手續費須由領取人負擔，逕由所領退休撫卹離職資遣給與儲金內扣除。 三、如台端所提供之帳號已經銀行結清銷戶、轉為靜止戶或其他原因(如：移存其他分行)等，致本會無法如期撥付退撫給與時，所生之損失，由台端自行負責。