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早产儿的管理 北京协和医院儿科 丁国芳 邮编：100730 Email:dinggf@ 早产儿监护及治疗特点 理想的护理和治疗— 创造宫内环境。 促进尽快成熟，注意保护，避免伤害。 满足生长发育需要。 早产儿管理中常见的问题 早产儿保暖 早产儿呼吸管理 早产儿营养和喂养 早产儿胆红素脑病 早产儿感染 早产儿视网膜病 保 暖 ●出生时保暖是复苏成功的基本条件。 低体温导致复苏无效。 ● 产房温度27-28℃，湿度60-70%。 娩出前辐射台预热，出生后擦干。 ＜2000g者置于暖箱中， 在暖箱中操作。 热量散失过多 耗氧量过多引起低氧血症 糖原贮备耗竭导致低血糖 低氧血症和周围血管收缩导致酸中毒 生长缓慢 呼吸暂停 缺氧和酸中毒导致肺动脉高压。 颅内出血、DIC、休克、死亡。 RDS管理 地塞米松应用 肺表面活性物质应用 高频振荡通气的应用 严重的合并症 颅内出血、肺出血、气漏 高频通气的概念High Frequency Ventilation 通气频率?正常频率的4倍以上的辅助通气。 美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率?150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的辅助通气。 高频通气的分类 高频气流阻断（High Frequency Flow Interdiction，HFFI）频率60-150次/分； 高频喷射通气（ High Frequency Jet Ventilation，HFJV）频率150-600次/分； 高频振荡通气（ High Frequency Oscillatory Ventilation HFOV）频率400-2400次/分。 高频振荡通气 常频通气可导致肺损伤 潮气量过大的通气可造成毛细血管内皮、外皮和基膜的破坏。 炎症导致体液和血液渗到气道、肺泡和间质。 常频通气避免肺过度膨胀或膨胀不良，很难掌握。 高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，有效减少肺损伤。 呼吸暂停的处理及预防 密切监测（34W,监测仪，SO2, P ) 摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低） 触觉刺激（80-90%有效） 吸氧（监测） 积极寻找病因 注意保暖 呼吸暂停的药物治疗 药物治疗的负面影响 呼吸暂停的辅助通气 CPAP (3-5cmH2O) 减少肋间-膈神经抑制，维持胸壁稳定性。 增加功能残气量，维持稳定的PaO2。 增加肺顺应性，减轻呼吸中枢抑制反射。 机械通气 PIP 10-15cmH2O; PEEP 2-4 cmH2O FiO2 0.25 ; f 10-20 /min 目的： 争取达到宫内生长发育的速度，但不损伤其不成熟的消化和排泄系统。 特点:快速生长；需要保护。 母乳喂养为未成熟儿的最理想食物。 足月儿母乳不能满足其需要。 若无母乳则应采用早产儿特殊配方乳。 早产儿喂养的原则 如果胃肠道有功能，就应该使用。 过早喂养易发生NEC ? 长期禁食 肠道粘膜屏障受损，细菌易位。 消化系统发育停滞 个体化方案，权衡利弊，动态监测， 适时调整。 怎么喂？ 开始喂养的时间（生后第一天） 开始喂养量（1ml/kg) 喂养量增加的速度(20ml/kg.d) 非营养性吸吮 肠内营养 胃肠内缺乏基本的食物供给，胃肠道的结构和功能将会丧失。肠粘膜的绒毛变短、酶的活性减低。未经肠内喂养的兔子模型，仅仅三天就发生胃肠粘膜的萎缩和胃肠功能紊乱。 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 微量喂养 对象：BW1500g或机械通气危重早产儿 开始时间：生后24小时内 母乳或早产儿配方奶。 微量喂养：5-25ml/kg.d。 喂养方法：胃管法 促进胃肠成熟的作用与奶量无关。 J pediatr 1992;120:947-953 喂养方法及速度 两种常用的方法，即缓慢持续输注喂食及间歇注入（bolus）式喂食，每3-4小时喂15分钟。 间歇注入喂食可能会对胃肠激素的释放产生较有力的生理刺激。 持续输注喂食的LBW婴儿较间歇注入喂食儿营养吸收好，体重增长 快。 国内研究 某些婴儿中，间歇注入喂食会合并短暂的呼吸暂停、青紫及pH和PaO2降低。 CLD婴儿，胸腔的顺应性和膈的正常运动受到损害，间歇注入喂食可引起胃扩张、腹内压增高和膈膨升。 慢输注喂养对有严重CLD的较大的