漏出性胸腔积液.docVIP

漏出性胸腔积液 当机体的各种因素影响到胸腔液体的形成与吸收导致胸腔液体积聚时，胸腔积液就会发生。在本章将对形成胸腔积液的各种因素进行讨论。 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭也许是胸水成的最常见原因。续发于心力衰竭的胸水的发生率比较低的原因是因为在大多数的研究里旨在研究胸腔积液的研究者们经常没有注意到多数有胸腔积液的病人正是由此引起的。在Czech Republic一份流行病学调查里显示，充血性心力衰竭是胸腔积液的最常见原因。在心力衰竭的病人中，胸腔积液的发生率是非常高的。最近日本的Kataoka等人对CT或超声及胸片显示稳定心力衰竭加重而收住入院的60例患者研究发现，其中50例（83℅）有右侧胸腔积液，而47例（77%）有左侧胸腔积液.大约其中三分之一的人积液超过700ml. Race等在Mayo Clinic 对1948至1953年402例充血性心力衰竭患者进行了回顾性研究。研究者们发现290例（72%）有胸腔积液且体积超过250ml。在有胸腔积液的病人中，88%有双侧胸腔积液，而在单侧积液中右侧和左侧分别占8%和4%。 病理生理 在近几年，对心力衰竭患者胸腔积液的形成与重吸收的概念经历了重大的改变。在过去，人们认为心力衰竭患者胸腔积液的的形成是脏层或壁层胸膜的毛细血管压增高所至。根据Starling 平衡原理，这些压力导致经壁层胸膜进入胸腔的液体增加而经脏层胸膜移除的液体减少. 现代胸腔积液形成与重吸收的理论告诉我们，充血性心力衰竭患者胸腔液体进出都有着不同的途径。看起来多数液体进入充血性心力衰竭换者的胸腔是经过肺泡毛细血管，而不是胸膜毛细血管。当肺部毛细血管压增高时，增加的液体进入肺间质。间质液体的增加导致胸膜下间质的压力增加。继而，肺间质的液体经脏层胸膜竟如胸腔。而液体从肺部间质经脏层胸膜毛细血管移动几乎没有什么阻力。对于样，在液体负荷过重产生肺部水肿时，大约25%肺部水肿液体经过脏层胸膜从肺部出去。 现在人们认为几乎所有的胸腔液体都是经过壁层胸膜的的淋巴管出去而不是经过脏层胸膜被动的扩散（见第二章） 。当进入胸腔液体的速率超过壁层胸膜淋巴管排除液体能力时，充血胸心力衰竭患者患者就会出现胸腔积液。在正常的羊中，淋巴管移出液体的能力大约为0.28ml/h 。如果存在静脉压增高，淋巴管的移出能力就会下降。 从临床的情形看来，对于充血性心力衰竭的病人出现胸腔积液，与心左室衰竭的相关性似乎比右心室衰竭更大。Wiener-kronish 等对收住在冠心病护理病房37例继发于缺血心脏疾病或心肌病继发的充血性心力衰竭患者进行前瞻性研究，其中19例出现胸腔积液。出现胸腔积液的病人平均肺动脉锲压（24.1±1.3mm Hg）高于没有出现胸腔积液病人的肺动脉锲压（17.2±1.5mmHg）.看起来，严重肺部水肿比中度肺部水肿在X光片上发现胸腔积液的可能性更大。在后面的研究中，也是这些研究者在27例慢性肺部高压或慢性右心房高压中没有发现胸腔积液。 总之，看来充血性心力衰竭的病人当他们有左心室衰竭就会出现胸腔积液 。肺部毛细血管压力增高导致间质的液体增加。间质中的液体通过高通透性的脏层胸膜进入胸膜腔。当进入胸膜腔的液体超过壁层胸膜淋巴系统的排除能力的时候就会出现胸腔积液。任意一层胸膜表面也有少量的液体进入胸膜腔。全身性静脉压增高可能减少淋巴管对胸膜腔液体的清除。 临床表现 由充血性心力衰竭引起的胸腔积液与该病的其他表现有关。这些病人经常有呼吸困难或疲劳，进行性外周水肿、端坐呼吸或夜间呼吸困难的病史。呼吸困难程度与积液量经常不成比例。体格检查经常显示右心衰竭体征（颈静脉怒张、外周水肿）与左心衰竭体征（罗音和心室第三心音奔马律，还有胸腔积液征） 胸部平片提示心脏肥大和双侧胸腔积液。充血性心力衰竭是目前所知的出现双侧胸腔积液最常见的原因，但是如果没有心脏肥大的表现，必须寻求另一种原因来解释。在38例心脏大小正常而出现胸腔积液的病人中，其中仅有3例（4%）是由于充血性心力衰竭引起的。虽然以前认为由充血性心力衰竭引起的的胸腔积液经常是单在右侧或至少右边积液量会多点。而在病例中却并未这样。Race等通过尸检提示，所研究的病例中88%有双侧胸腔积液。而右侧平均积液量（1084 ml）仅比左侧平均积液量（913ml）稍微高一点。在这个研究里面有37例是单侧积液，这些病人有肺部栓塞或肺炎。将这两组病人合二为一，124例病人中，有100例（81%）出现双侧胸腔积液，15例（12%）是单右侧积液。7例（7%）是单左侧积液。因此出现单侧或者两侧不等量的胸腔积液提示要寻找其他引起胸腔积液的原因。 诊断 对于继发于充血性心力衰竭引起的胸腔积液的诊断当然是对每个充血性心力衰竭的病人都要引起注意。必须要注意的是