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2012年环境安全百日大检查活动现场检查表 一、企业基本情况 企业名称： 企业代码： 所在地： 省（区、市） 市 县 街道 号 地理坐标：中心经度 ° ′ ″ 中心纬度 ° ′ ″ 建成时间： 年 月 行业分类名称： ；联系人： 联系电话： 危险化学品生产企业：是□；否□；进入工业园区情况：是□；否□ 所在工业园区名称： 工业园区级别：国家级□；省级□；地市级□；县级□ 企业废水收纳水体名称： 二、环境风险防范及应急管理情况 影响的环境 集中式饮用水水源地□,取水口□，居民居住区□，其他□ 敏感目标 环境影响评 环评文件名称： 价制度执行 批准单位： 批准文号： 情况 环评文件中环境风险评价专章编制情况：有□ 无□ 执行区域规 项目是否符合区域规划要求：是□ 否□ 划及产业政 是否存在属于淘汰落后的工艺、设备：是□ 否□ 策情况 需淘汰的工艺、设备名称： 环 境 应 急 预 案 编 制、备 案 及演 练 情 况 是否有综预案：是□ 否□；名称 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 是否有专项预案：是□ 否□；名称 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 是否有现场预案：是□ 否□；名称 制定时间： 年 月；备案单位： 备案时间： 年 月 近三年演练次数： 次；最近一次演练时间： 年 月 环 境 应 急 培 训 情 况 有□ 无□；培训时间： 参加人次： 环 境 应 急 救 援 物 资 储 备 情 况 现有应急救援物资是否满足应急状态下所需数量：是□ 否□ 应急救援物资储备情况： 环 境 应 急 救 援 队 伍 建 设 情 况 有无应急救援队伍：有□ 无□； 类型：内部□ 协议□ 队伍名称： 人数： 人 擅长处理事故类型： 联系电话： 生产废水、消防水、事故状态下水排放口情况 名称 特征污染物 排放口是否有专用闸/阀门 排放口下游防止事故水下泄专用（公用）闸坝 　 　 有□ 无□ 有□ 无□ 　 　 有□ 无□ 有□ 无□ 　 　 有□ 无□ 有□ 无□ 突发环境事件发生情况（截至2012年5月31日） 〇是 〇否 共发生 次 时间： 原因： 事故等级 〇特别重大 〇重大 〇较大 〇一般 三、以往发现问题整改落实情况 　 四、检查组发现的主要问题及整改要求 　 五、被检查单位负责人意见 　 签名：（盖章）