2013年医保报销政策汇总.docVIP

济宁市第一人民医院 2013年济宁市基本医疗保险政策 及有关问题说明 特别注意： 1、城镇职工、城镇居民患者必须在三日之内到住院处9号窗口登记信息，未及时登记的，出院将无法报销。请特别留意区分城镇居民和新农合患者的身份，有些未带证的患者自己也不清楚入的是哪种保险，所以患者住院后交证时一定严格审核，发现错误及时通知住院处更改，尤其是中区的患者。对未登记的患者，每天打印的催费单上会有提示（没有提示的即为已登记），请及时提醒患者留意。 2、外伤、中毒患者，请责任护士和接诊医生及时提醒患者家属到住院处9号窗口领取《外伤审核表》。 医保联网结算: 济宁市：十二县市区 省内：潍坊、淄博、青岛、烟台、泰安。 一、离休结算须知 大市和中区的定点为我院的离休人员可在我院联网结算，统筹内金额全额报销，但特殊材料超限价的自费！体内放置材料，限价内报销，超过限价的一律自费。非定点医院的离休病人，一律全额结算回原渠道报销。 请注意：市医保处与我院结算离休人员医疗费时并非全额拨付，每人次每年拨付2万余元，超支部分按60%拨付，其余由医院承担，也就是说，虽然离休人员基本全额报销，但有相当部分费用是由医院承担，请科室在离休人员诊疗时注意费用情况。 城镇职工结算须知 城镇职工医疗保险有6个月免责期，即新参保职工6个月内不享受报销。 疾病类十二县市区均已联网,生育联网地区为以下各县市区:大市,中区,任城。凡参加生育险的职工凭生育备案表结算。医保主管部门按每人次3100元与我院结算。生育职工除交付个人要求使用的超标准服务费、自费药等特需服务费用外，原则上个人不再交费。对自费项目，产科应让产妇及时签字。 报销暂缓： 如破产企业职工（包括退休职工）、单位未及时缴费的（如樱花集团、菱花集团等），需待到交足医保费后回当地医保处报销。 医保处一再指出非急症不允许患者15天以内,同一疾病,同一科室入院!如查出有此类情况,医疗费用不予拨付! 报销比例： 自2013年2月1日起，城镇职工基本医疗保险最高支付限额调整为8万元，大额救助调整为17万元，合计25万元。三级医疗机构统筹支付比例为在职85%，退休职工90%，大额救助报销比例为90%。 3、外伤类疾病： 外伤类疾病(非第三方造成的),凡不属于工伤的一律特批，告知病人及时领取表格审批!(整容,美容等不影响功能类的治疗都不予报销,不用审批,直接告知病人自费!)。入院三天之内请提醒患者到住院处9号窗口领取《外伤审核表》，逾期不予报销。 4、病种目录外疾病： 属正常疾病范围，但医保目录没有，需领取《病种目录外疾病》审批表，一式三份,审批手续同外伤审核。 三、生育 生育类的为定额结算,病人所在单位按照规定缴纳生育保险一年以上可享受生育保险。 1、大市职工生育需领取《生育备案表》，一式三份，出院结账时需出示此表，方可结账。 2、参加生育险男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策的，按照规定的生育医疗费标准的50%享受生育补助金，但需在报销时提供夫妻双方结婚证和及身份证复印件、女方加盖街道或派出所公章的无工作证明、准生证复印件、出生医学记录复印件和《生育备案表》（仅限大市）；参加生育险男职工的配偶有工作单位但未参加生育保险的，生育基金不予支付。 3、中区职工生育需要留存的证件有：结婚证、准生证、出生医学证明、夫妻双方身份证 。（中区居民生育留存证件同职工。） 四、城镇居民结算须知 城镇居民医疗保险有6个月免责期，即新参保6个月内不享受报销。每年城镇居民基本医疗保险支付医疗费的最高限额为6万元，大额救助为7万元,合计13万元。 注：新生儿出生三个月内随时可以办理居民医疗保险，可以享受报销政策；新生儿出生三个月后办理的居民医疗保险，只能享受下一年度的报销政策。 各种审批手续流程 一、城镇职工、居民双向转诊手续： （一）、向上级医院转诊流程 接诊科室提出转诊申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意→分管院长签字→参保单位签字盖章→报市医保处审批。 （二）、向下级医院转诊流程 科室或病人提出申请→到院医保办领取转诊转院申请表→科室填写基本情况并由科主任签字→院医保办主任签字同意（按转诊出院，免下级医院起付线）→报市医保处审批。 二、门诊费用报销： 入院前三天门诊费已可报销，限以下地区:大市、中区、任城、兖州、邹城、汶上、嘉祥的职工以及大市、嘉祥的居民。(其他地区暂未联网)入院前三日费用同住院费用一起报销。 审核流程： 1、患者入院时由9号窗口领取门诊费用报销审批表，由门诊医生或主治医师填写表格基本信息； 2、患者住院期间请携带审批表、医疗证、门诊病历、就诊卡、门诊发票、检查报告记录、购药清单、急诊治疗清单等到院医保办公室审核并盖章，如后续治疗需要门