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药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售单店和药品零售连锁企业） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日  内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业基本情况 企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传 真 企业基本情况 现场检查情况 检查时间 检查组成员 自： 年 月 日至： 年 月 日 组长：组员： 公示情况 公示公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 意见 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日 填报单位： （盖章） 填报日期：X年 X月X 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报日期： 年 月 日 注：1、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 2、属连锁门店的应将总部企业负责人和质量管理人员以及门店企业负责人、质量负责人分别填入，并在备注栏作说明。 附件3-2： 企业验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期：X年 X月X 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报日期： 年 月 日 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 附件3-3： 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及铺助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 车型： 数量： ： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为面积，单位为平方米 3、“营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 单位名称 经营地址 经营范围 负责人 备注