(配置审批表及审批程序)2011.docVIP

附件1 浙江省大型医用设备 申请表 （含可行性报告） 浙 江 省 卫 生 厅 编 制 二O一O年十二月 填 表 说 明 1.本辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 “设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。 “设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。 表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 表一设备全称 规格型号 需外汇 需人民币 经费来源 完全财政拨款 部分财政拨款 自筹(包括国内银行贷款) 捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 拟配置地址医院基本信息： 医院等级 2. 核定床位 张 3. 实际开放床位 张 4. 床位使用率 % 5. 卫生技术人员数： 人 6. 所有制形式： 7. 医疗机构性质： 营利性（）非营利性（ ） 8. 年门急诊量万人次 9. 年： 日 10. 年出院人数 5900 人次，其中：心血管科 580 人次 肿瘤科 295 人次 11. 年手术人数 2200 例 12. 年X光摄片量 21057 张 13. 年B超检查人数 1.95万 人次 14．现有同类设备 台15. 服务地人口 130 万人 16．医院周围2公里内二级以上医疗机构情况：申请配置（更新）的主要理由： 设备主要用途和技术发展前景： 设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）： 表二 申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填） 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 床日 原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 床日 原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 床日 原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 床日 原 台LA年治疗病人数量： 例 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例 床日 原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次为医疗机构申请增配设备时填写。 表效 益 分 析 1.使用年限 年 2.每周使用 小时；人次；样品数 3.收费标准 元 4.年经济收入 22