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妊娠晚期出血: 胎盘早剥 朱小春 概念 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥(placental abruption) 病因 血管病变 脐带因素 机械因素 子宫体积骤然变小 子宫静脉压突然升高 病理类型 显性剥离(reveled abruption,外出血) 隐性剥离(concealed abruption,内出血) 混合性出血(mixted abruption) 子宫胎盘卒中(uteroplancental apoplexy) 临床表现 I度胎盘早剥(轻型) 多见于分娩期,胎盘剥离面小,贫血体征不明显。 腹部检查:子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 II度胎盘早剥 胎盘剥离面1/3左右,主要症状为突发的持续性腹痛,腰酸,腰背痛,程度与胎盘后积血量正相关。无阴道出血或流血量不多,贫血程度与阴道出血量不相符。 腹部检查:子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。 临床表现 III度胎盘早剥 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2,临床表现较II度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。 腹部检查:子宫硬如板状,于宫缩间歇时不能松弛,胎位不清,胎心消失。若无凝血功能障碍者属IIIa期,有凝血功能障碍者属IIIb期。 辅助检查 B型超声检查 典型图象为胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区,胎盘异常增厚或胎盘边缘圆形裂开。 化验检查了解贫血的程度及凝血功能情况。 诊断与鉴别诊断 根据病史症状体征与B超相结合作诊断 I度胎盘早剥与前置胎盘鉴别 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别 并发症 DIC 产后出血 急性肾功衰 羊水栓塞 胎儿宫内死亡 预防 加强产前检查,防治妊高征 高血压慢性肾炎。 妊晚期避免常时间仰卧位与外伤,避免性生活,对高危患者不主张行倒转术。 产科操作要注意手法时机和部位如人工破膜应在宫缩间歇进行。 处理 1.纠正休克,立即予以面罩给氧,快速输新鲜血和血浆,补充凝血因子。 2.了解胎儿宫内安危情况,胎儿是否存活。 3.及时终止妊娠,娩出胎儿,控制子宫出血。 阴道分娩: 经产妇,以显性出血为主,I度患者一般情况良好,宫口已开大,一般情况好,估计短期能从阴道分娩者,但需密切观察,必要时改剖宫产。 剖宫产: II度胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩;I度胎盘早剥出现胎儿窘迫征象,须抢救胎儿者;III度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;破膜后产程无进展者。子宫胎盘卒中 不是子宫切除指征,术中经处理由紫变浅色为好转表现 处理并发症:处理凝血功能异常和预防肾功能衰竭。 * * 项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 : 经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 : 无 发病急,剧烈 强烈宫缩,阵发性腹痛 阴道出血: 外出血,出血量 隐性出血或阵发性 少量阴道出血,出现血尿 与失血症状成正比 出血,贫血程度与外 出血量不成正比 子宫: 软,与妊娠周数一致 硬如板状,有压痛, 子宫下段有压痛,
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