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河北省慢性非传染性疾病报告卡
附件2
河北省慢性非传染性疾病报告卡
姓名: 住址: 工作单位: 编号:□□□□□□□□
姓名:
男 □
女 □ 出生日期:
年 月 日 婚姻状况:
未□已□丧偶□离异□
不详□ 病种:
□高血压
□冠心病类型
名称:
□脑卒中类型
名称:
□糖尿病类型
名称:
□肿瘤类型
名称:
□死亡类型
名称:
□其他类型
名称: ICD-10编码
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□ 职业:
工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□
儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度:
学龄前□小学□中学□
大专以上□文盲□ 发病日期:
年 月 日 诊断日期:
年 月 日 死亡时间:
年 月 日 诊断依据:
临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□
检验□血管造影□
报告单位: 报告人: 报告日期: 年 月 日
收到日期: 年 月 日 联系电话:
附件2
河北省慢性非传染性疾病报告卡
姓名: 住址: 工作单位: 编号:□□□□□□□□
姓名:
男 □
女 □ 出生日期:
年 月 日 婚姻状况:
未□已□丧偶□离异□
不详□ 病种:
□高血压
□冠心病类型
名称:
□脑卒中类型
名称:
□糖尿病类型
名称:
□肿瘤类型
名称:
□死亡类型
名称:
□其他类型
名称: ICD-10编码
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□□□□ 职业:
工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□
儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度:
学龄前□小学□中学□
大专以上□文盲□ 发病日期:
年 月 日 诊断日期:
年 月 日 死亡时间:
年 月 日 诊断依据:
临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□
检验□血管造影□
报告单位: 报告人: 报告日期: 年 月 日
收到日期: 年 月 日 联系电话:
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姓名:
男 □
女 □ 出生日期:
年 月 日 婚姻状况:
未□已□丧偶□离异□
不详□ 病种:
□高血压
□冠心病类型
名称:
□脑卒中类型
名称:
□糖尿病类型
名称:
□肿瘤类型
名称:
□死亡类型
名称:
□其他类型
名称: ICD-10编码
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□□□□ 职业:
工人□农民□渔民□牧民□干部、职员□学生□
儿童□个体□离、退休□其它□ 文化程度:
学龄前□小学□中学□
大专以上□文盲□ 发病日期:
年 月 日 诊断日期:
年 月 日 死亡时间:
年 月 日 诊断依据:
临床□尸检□病理□X线□CT□MRI□内窥镜□超声□心电图□脑电图□
检验□血管造影□
报告单位: 报告人: 报告日期: 年
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