起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病幻灯片.pptVIP

起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病王 毅温州市第三人民医院@ 肥厚型心肌病的分类 根据左室流出道(LVOT)有无梗阻: 梗阻型：持续、间歇、隐匿 非梗阻型 梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学特征 LVOT梗阻 二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM） 左室舒张功能障碍 HOCM血流动力学异常Hemodynamics disorders HOCM的临床意义及预后 心脏性猝死 心力衰竭 心律失常 梗阻性HCM的治疗方法 药物治疗 维拉帕米 β-受体阻滞剂 丙吡胺 手术治疗 左室心肌切开与心肌切除术(LOVT拓宽术) 左室心肌切开与心肌切除术和二尖瓣置换术 二尖瓣置换术 双腔起搏治疗 经导管室间隔化学消融术 DDD起搏后 after pacing 流出道压差改变 reduce of LVOT gradients 起搏治疗HOCM机制 右室心尖部预激, 改变心脏活动顺序 RV apical 延迟间隔的收缩, 减轻流出道梗阻obstruction 减轻SAM现象 减轻二尖瓣返流 decreased mitral regurgitation 降低心肌的收缩性constraction 起搏治疗梗阻性HCM的适应症 LVOT压差静息30mmHg 激发后50mmHg 室间隔基部而非室尖部、心室中部肥厚 无慢性或频繁发作的阵发性房颤 双腔起搏治疗梗阻性HCM 心室起搏位点： 起搏电极必须置于真正的右室尖 AV间期（25msec~125msec)： 必须短于窦性心律的PR间期， 且不降低主动脉压 最佳AV间期？ 最佳AVD取决 有效的AVD短于自身PR间期 保持适当房室同步 Jeanrenaud观察13例不同AVD的血流动力学变化 DDD起搏治疗不能改善LVOT梗阻的原因 起搏器参数程控不当 心室激动提前不适当（AV延迟值过长） 干扰左房排空（ AV延迟值过短） 其他相关的异常 心室电极位于室间隔的近端或高位 异位乳头肌阻塞LOVT 原发的二尖瓣反流 左室腔中部梗阻 心房或/和心室的快速心律失常 左室舒张功能障碍 药物治疗不当 DDD起搏对HOCM的远期疗效仍 争论，没有证明提示DDD起HOCM患者的总病死率有影响。 严格选择病例-HOCM伴窦性心动过缓/不能耐受BB者 程控最佳的AVD 药物控制房颤 血管迷走性晕厥 是最常见的晕厥类型 发生于健康人群 预后较好 一般首选药物治疗 频繁发作影响生活质量, 且造成跌落受伤 伴有严重心脏停搏的患者是猝死的高危人群,称恶性VVS 血管迷走性晕厥发作机理 外周化学或机械感受器受到刺激,冲动传入髓质的心血管调节中枢,引起神经血管反射,患者从交感神经兴奋突然转为抑制;当迷走神经过度激活时，传出纤维分别作用于血管和心脏，导致外周血管张力突然降低，引起低血压。当心脏起搏传导系统受抑制，引起窦性心律突然骤降，造成大脑缺氧、缺血从而导致短暂的意识丧失、晕厥发生。 交感兴奋?突抑制?迷走兴奋 心动过速?心率骤降?心动过缓 起搏方式选择:DDD DDDR-闭环刺激双腔频率适应性起搏器 DDD 频率骤降反应性起搏 (rate drop response) 正性滞后Positive rate hysterisis 频率骤降功能，RDR（Rate-drop response） 设定心率为某值时（峰值频率），起搏器判定为心率开始下降，下降到某一频率时进行起搏干预，以防止在心率为生理性下降时触发起搏干预。 在起搏干预前，起搏尚可对数次心搏（2-3次）进行确认，以防止个别长间歇触发起搏，同时可设定起搏频率与起搏时间。 另一种方法是，当下降心率（1-5个内可程控）低于监测滞后带（150-750ms 之间可程控），即进行干预。 抗频率骤降反应示意图Medtronic Kappa KDR701 抗频率骤降起搏器干预心电图 闭环刺激双腔频率适应性起搏器(DDD-CLS)(DDDR) 新型的传感器：感知心肌阻抗 在交感兴奋时感知到心肌阻抗增加后，负反馈至CNS。 能感知情绪、思维活动 在迷走兴奋前起搏干预，更能防止晕厥发作。 Occhetta等荟萃报道INVASY和Pre-INVASY研究，92例置入DDD-CLS闭环刺激起搏器的患者，随访1-4年，其中晕厥复发率仅有1.1%，有晕厥前症状占6.5%。 DDD起搏与药物治疗效果比较 VASIS试验 频率骤降反应性起搏优于正性滞后DDI起搏 选择病人:植入环状心律记录仪? TTT? ISSUE II试