福祉医疗费支给申请书[DOC43KB]-小诸市.docVIP

様式第３号（第３条関係） 医療費特別給付金支給申請書 （申請先）小諸市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　（本人又は保護者等）　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－ 下記により医療費特別給付金の給付を受けたいので申請します。 受給資格区分 乳幼児?児童?障がい者?母子?父子 受給者番号 受給者氏名 生年月日 明?大?昭?平　　年　　月　　日生 受診月 平成　　年　　月分　　（受診月から起算して1年以内に申請してください。） 　上記の受給者について下欄に証明してください。 医　療　機　関　証　明　欄 　　年　　月分の上記受給者の保険診療費等は下記（別紙）のとおりです。 医療保険の種類 （○印又は名称を記入） ?市一般国保　　　?　　　　　　　　　　　組合国保 ?市退職者国保　　?　　　　　　　　　　　組合健保 ?全国健保協会　　?　　　　　　　　　　　共済組合 ?後期高齢者医療　?その他　　　 受給者は，医療保険の 　?本人 　?被扶養者 です。 入　　　院　　　　　　　　科 入院外診療（薬局等）　　　　　　　　　　科 入院期間　　当月　　日から　　日（　　　日間） 診療実日数　　　　　　　　　　　　　　　日 入院点数　　　　　　　　　　　　　　　　　点 入院外点数　　　　　　　　　　　　　　　点 　うち公費入院点数　　　　　　　　　　　　点 　うち公費入院外点数　　　　　　　　　　点 自己負担額　　　　　　　　　　　　　　　　円 自己負担額　　　　　　　　　　　　　　　円 うち公費分自己負担額　　　　　　　　　　円 うち公費分自己負担額　　　　　　　　　円 　　　　　　　　　　 公費負担制度適用 院外処方箋 当医療機関で　交付あり?交付なし ?結核予防法　?育成医療　?難病医療 ?自立支援医療（ 精神通院?更生医療 ） ?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 薬局の場合、処方箋発行医療機関名を記入してください 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日 　　上記に相違ないことを証明します。 医療機関名 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 支給決定欄 決定内容 費用総額 　　　　　　　　　円 県単に該当 自己負担額 円 市単に該当 附加給付額 　　　　　　　　　円 障がいの程度 受給者負担額 １件　　500　円 　　　　 給付決定額 　　　　　　　　　円